以ΔPCO2/ΔCa-vO2 為中心的液體復蘇方案治療膿毒癥早期組織低灌注的隨機對照研究

鄒春喜 顧增輝

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院重癥醫學科，浙江杭州 310016；2.中國人民解放軍第一一七醫院骨科，江蘇南京 310007

膿毒癥是重癥感染的嚴重并發癥[1]，據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[2]介紹，盡早對患者實行液體復蘇對其預后至關重要，延遲復蘇治療會引起患者器官功能衰竭，嚴重者導致死亡。早期識別組織灌注不足及早期足量的液體復蘇是決定膿毒癥預后的關鍵因素，故尋找膿毒癥中判斷組織灌注的有效指標，準確判斷組織低灌注是決定復蘇的成敗關鍵。在早期的研究中，乳酸、乳酸清除率及中心靜脈血氧飽和度（oxygen saturation in central venous blood，ScvO2）均被用于指導患者的液體復蘇[3]，盡管乳酸及乳酸清除率在無氧酵解中發揮了關鍵作用，但其在氧參數指導的以乳酸為導向的集束化復蘇策略中發揮的效果不一。River 等[4]以ScvO2＞70%為目標進行集束化復蘇治療明顯改善了患者的預后，降低了死亡率。但近期研究并不支持這一結果，近期研究顯示患者在入住重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）時ScvO2雖已正常，但其仍存在組織灌注不良的表現，故單一使用這一指標并不能確保足夠的組織灌注[5]。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2，即靜脈-動脈血二氧化碳分壓差和動脈-靜脈血氧含量差的比值作為早期組織灌注不足的指導目標，以此為中心設計液體復蘇方案，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2017 年6 月至2019 年6 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院收治的120 例膿毒癥患者作為研究對象，采取隨機數字表法將其分為ΔPCO2/ΔCa-vO2組及ScvO2組，每組各60 例。納入標準：①明確診斷為膿毒癥[2]；②年齡＞18 周歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重疾病，包括但不限于肝腎功能不全、肺部疾病等；②預計生存期＜24 h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過杭州市西湖區區域倫理中心審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均建立上腔深靜脈導管及動脈導管，擴容速度為30 min 內輸入500 ml 晶體液，累計量可達30 ml/kg或更多。

1.2.1 ScvO2組方案 ①6 h 內復蘇目標：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ScvO2≥70%。②未達標前，至少每小時監測評估1 次。③若液體復蘇后CVP 達8～12 mmHg，而MAP<65 mmHg，則給予去甲腎上腺素滴定治療至MAP≥65 mmHg（當單純使用去甲腎上腺素維持血壓困難時，可考慮應用腎上腺素；對心律失常風險低或心動過緩患者可使用多巴胺）。④若ScvO2<70%，需輸注濃縮紅細胞使血紅蛋白≥90 g/L，或輸注多巴酚丁胺[1～20 μg/（kg·min）]/米力農[0.1～1.0 μg/（kg·min）]以達到目標。⑤維持6 h 內復蘇目標至少24 h。

1.2.2 ΔPCO2/ΔCa-vO2組方案 ΔPCO2/ΔCa-vO2組液體復蘇方案流程見圖1。①6 h 內復蘇目標：CVP 在8～12 mmHg；MAP≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ΔPCO2/ΔCa-vO2＜1.8。②和③步驟同ScvO2組。容量反應性評估首選被動抬腿試驗。若條件許可，還可選擇下腔靜脈膨脹指數、呼氣末屏氣試驗等進行輔助評估。被動抬腿試驗為安靜狀態下，體位由半臥位45°轉向平臥位雙腿抬高45°，如30～90 s 內觀察到有創血壓脈壓增加≥10%，提示存在容量反應性。

圖1 ΔPCO2/ΔCa-vO2 組液體復蘇方案流程

1.2.3 集束化方案 在進行循環復蘇的同時，根據拯救膿毒癥運動制訂的2016 年版膿毒性休克指南進行集其他束化治療[6]。①抗感染治療。②應用小劑量糖皮質激素。③血糖控制。④呼吸支持：采用小潮氣量（6 ml/kg）通氣策略；限制氣道平臺壓力在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以內；使用呼氣末正壓避免肺泡塌陷；嚴重低氧患者需行肺復張；感染誘發的急性呼吸窘迫綜合征患者在動脈血氧分壓/吸入氣氧濃度≤100 mmHg 可考慮俯臥位通氣；保持床頭抬高30°～45°避免誤吸及呼吸機相關性肺炎的發生。

1.3 觀察指標

①兩組治療前后的血液動力學指標，包括心率（heart rate，HR）、MAP、CVP、乳酸、乳酸清除率、心臟指數（cardiac index，CI）。②治療效果指標包括入住ICU 時間、機械通氣時間、達到6 h 內復蘇目標所消耗的液體量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血液動力學指標比較

治療后，兩組HR 及乳酸水平低于治療前，MAP、CVP、乳酸清除率均高于治療前，ΔPCO2/ΔCa-vO2組CI 高于治療前，且ΔPCO2/ΔCa-vO2組CVP、CI、乳酸清除率均高于ScvO2組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液動力學指標比較（）

表2 兩組治療前后血液動力學指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。ΔPCO2/ΔCa-vO2：靜脈-動脈血二氧化碳分壓差和動脈-靜脈血氧含量差的比值；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；CI：心臟指數。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組治療結果指標比較

ΔPCO2/ΔCa-vO2組入住ICU 時間、機械通氣時間均短于ScvO2組，達到6 h 內復蘇目標所消耗的液體量低于ScvO2組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療結果指標比較

3 討論

雖然精準抗感染治療及早期目標導向治療的液體復蘇可極大地改善膿毒癥患者的預后，但膿毒癥休克仍是ICU 死亡率較高的疾病[7-8]，王兆等[9]分析其原因可能與臨床中不能準確識別患者組織缺氧，從而延緩液體復蘇有關，故尋找適合的膿毒癥患者組織低灌注指標對改善患者預后十分重要。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2為中心制訂的液體復蘇方案治療膿毒癥早期組織低灌注，結果提示ΔPCO2/ΔCa-vO2可反應患者組織缺氧及低灌注程度，結果可靠。

ScvO2可反映人體上半身的氧平衡，在早期目標導向治療中非常重要，常用于指導液體復蘇[10-12]。但是由于ScvO2易受到血紅蛋白、氧耗及心輸出量等的影響，近期有研究表明其反映膿毒癥休克患者無氧代謝的能力非常有限，且早期復蘇后ScvO2與乳酸清除率無明顯相關性[13]。張北源等[14]的研究表明，過高或過低的ScvO2都提示組織缺氧，故若使用ScvO2作為單獨指標，當ScvO2值達標后，是否繼續行液體復蘇將難以判斷。乳酸及乳酸清除率也可反映組織缺氧的情況[15-18]，與ScvO2比較，乳酸和乳酸清除率作為休克患者液體復蘇的指標更為可靠，但在膿毒癥休克患者中，乳酸的升高不僅限于組織缺氧，其他原因如炎癥介質釋放促進糖酵解、相關酶功能的抑制及乳酸清除率受損等均可引起乳酸的升高[19]。在部分膿毒癥休克患者中，即使乳酸含量升高也不能說明其機體缺氧，故以乳酸作為檢測目標可能會出現誘導過度復蘇情況[20]。

近年來ΔPCO2/ΔCa-vO2被眾多研究者推薦為可反映組織低灌注的指標之一，高ΔPCO2是獨立預測膿毒癥不良預后的指標，同時與乳酸水平相關性較好[21]。然而，在膿毒癥休克狀態下，早期外周阻力降低心排出量增加的特點阻止了靜脈血中CO2蓄積，即使存在嚴重的組織低灌注，ΔPCO2仍可能表現為正常[22]；同樣由于霍爾丹效應，患者ΔPCO2升高時，也可能不存在組織低灌注。因此通過O2的變化來評估CO2較為可靠。在有氧代謝狀態下，O2的利用應超過CO2的產生[23]，這樣ΔPCO2/ΔCa-vO2值可以代替呼吸商，識別患者體內有無氧代謝的風險[24]。即當ΔPCO2/ΔCa-vO2升高時，患者的高乳酸血癥則傾向于無氧代謝，若在高乳酸狀態下，ΔPCO2/ΔCa-vO2值正常則提示患者的高乳酸血癥可能來自于其他原因，不能盲目進行液體復蘇[25]。綜上所述，ΔPCO2/ΔCa-vO2可以用來識別膿毒癥休克早期的組織低灌注，可為膿毒癥休克患者提供早期復蘇治療的依據，改善預后。

但本研究仍存在一定不足，首先本研究樣本量較小；其次只觀察單一指標作為判斷組織低灌注標志，后期將觀察將不同指標聯合，作為判斷患者組織灌注有效指標；最后ΔPCO2/ΔCa-vO2組的生存率并無明顯升高，具體原因及改進措施仍需大樣本量研究探討。