敘事醫學模式在老年心房顫動射頻消融術患者健康教育中的應用

耿 益 李 欣 居維竹 馮 婕 何 英▲

1.江蘇省人民醫院心導管室，江蘇南京 210000；2.江蘇省人民醫院心臟科，江蘇南京 210000

我國現有心房顫動患者約900 萬，其中老年人群高達70%，是誘發心力衰竭、腦卒中的危險因素[1]。射頻消融術能夠消除病變組織，但術后易發生血栓栓塞及復發等并發癥，需要長時間抗凝治療，這對患者的遵醫行為是一個考驗[2-3]。敘事醫學是指醫護人員與患者建立一種信任關系，通過“吸收、解釋、回應患者故事與困境”，引導患者追溯產生事件的原因，成為解決自我事件的主人[4-5]。本研究探討基于敘事醫學模式的健康教育在老年心房顫動射頻消融術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月江蘇省人民醫院行射頻消融術治療老年心房顫動患者112 例。納入標準：①符合心房顫動診斷標準[6]且有明確抗凝指征；②年齡≥60 歲；③能正常溝通。排除標準：①3 個月內出現心肌梗死或血栓事件；②隨訪脫落。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為實驗組57 例，對照組55 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教育方法

編制《老年心房顫動射頻消融術患者健康教育手冊》及音視頻資料。對照組采用常規健康教育，包括發放健康教育手冊、集中宣教、個體指導、出院指導、隨訪管理等。實驗組聯合應用敘事醫學模式的健康教育。（1）組建健康教育小組。包括主治醫師1 名、護士長1 名、心臟科護士6 名。組織學習健康教育手冊、敘事醫學理論等相關知識（共3 次，1 h/次），學習結束后通過考核方可參與敘事醫學教育。（2）設計敘事醫學教育主題。以健康教育手冊為藍本，設計包括健康相關知識、健康相關信念、健康相關行為等10 個心房顫動射頻消融術敘事醫學教育主題。干預時間：1 次/周，60～90 min/次，共10 次。（3）敘事醫學教育。①述說對疾病的希望。采用肢體語言、積極鼓勵，引導患者敘述患病的經歷、希望了解的知識、獲得的照護。護士傾聽時不要打斷患者思路，讓其盡情傾訴。②認識自我。請同伴支持者敘述射頻消融術知信行心得體驗。指導患者以日記方式記錄射頻消融治療認知變化，采用積極心理暗示，引導患者想象手術成功，釋放負性情緒。③分享與支持。通過觀看視頻、同伴支持、小組座談，鼓勵患者相互交流射頻消融術認知、信念與行為。護士在傾聽患者敘述故事的同時，肯定患者積極向上的健康態度，鼓勵其積極配合治療。（4）多元化社會支持。①微信支持。組建“江蘇省人醫過好房顫人生俱樂部”微信群，將健康教育手冊內容推送到群中，挑選患者感興趣話題展開討論。患者出院后可隨時通過微信群留言，心臟科護士對普遍存在問題統一微信群回復或私聊回復。②同伴支持。招募6 例同伴教育者（高中及以上學歷、有較好知信行水平和表達能力者），組建6 個小組（9～10 例/組），在心臟科護士指導下，圍繞教育主題開展同伴支持活動。③家屬支持。每例患者至少有1 名家屬參與敘事醫學教育活動。兩組均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

①知信行水平。教育前、隨訪6 個月，參照文獻[7-8]編寫《老年心房顫動射頻消融術患者知信行調查問卷》，包括3 個維度，55 個條目。知識條目采用“是”（記1 分）、“否”（記0 分）評分，信念條目評分1～5 分，行為條目評分1～4 分。分值越高知信行水平越高。量表經檢驗，Cronbach’s α=0.875。②生活質量。教育前，隨訪6 個月，采用中文版健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）量表[9]測評，包括8 個維度35 個條目。各維度根據結果使用特定公式轉換為0～100 分，得分越高生活質量越好。量表經檢驗，Cronbach’s α=0.812。③并發癥。隨訪6 個月，統計兩組術后穿刺部位出血、血栓等并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

剔除隨訪脫落者，實驗組、對照組分別納入55 例、51 例。

2.2 兩組教育前后知信行評分比較

教育前，兩組知信行評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。隨訪6 個月，兩組健康相關知識、信念、行為及知信行總分高于教育前，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組教育前后知信行評分比較（分，）

表2 兩組教育前后知信行評分比較（分，）

2.3 兩組并發癥比較

實驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

2.4 兩組教育前后生活質量評分比較

教育前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。隨訪6 個月，實驗組生活質量評分高于教育前；對照組生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分高于教育前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。隨訪6 個月，實驗組生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組教育前后生活質量評分比較（分，）

表4 兩組教育前后生活質量評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組教育前比較；t2、P2 值表示兩組隨訪6 個月比較

3 討論

心房顫動患者多伴有心悸、胸部不適、氣短等癥狀，射頻消融術通過射頻電流凝固壞死病變心肌組織，恢復心房顫動正常節律[10]。但射頻消融術可能會損傷內膜，誘發血栓栓塞等嚴重并發癥[11-12]。長期抗凝治療是預防血栓形成的主要方法，但需要患者有良好的健康行為能力。

老年患者接受健康教育能力普遍低下[13-14]；敘事醫學模式以患者敘述為中心，通過認知、吸收、闡釋、感動患者敘述故事與情景，分析產生問題的原因，找出解決問題的方法，并運用各種支持手段指導患者實施[15]，一則可以保證護患交流過程中的平等性與透明性，激發患者內在潛能[16]；二則能夠借助認知、吸收、闡釋、感動等手段，識別患者存在的問題[17]。相關文章[18-19]報道，敘事醫學教育能夠提高患者疾病認知水平及促進自我護理能力的養成。本研究結果顯示，實驗組健康相關知識評分、信念評分、行為評分、知信行總分明顯高于對照組，提示基于敘事醫學模式的健康教育能夠提高心房顫動射頻消融術患者健康相關知信行水平，這也是實驗組并發癥發生率明顯低于對照組的主要原因。

知信行在個體疾病自我管理與生活質量之間具有積極介導作用[20]。健康信念的缺失、健康行為的低下，也是導致老年心房顫動射頻消融術患者生活質量水平低下的主要原因[21]。敘事醫學模式最大特點在于“心與心”的交流，契合“生物-心理-社會”醫學模式[22]。基于敘事醫學模式的多元化支持教育策略中，微信支持利于患者反復閱讀和學習；同伴支持、家屬支持是給予患者情感慰藉的有效手段[23-25]。綜合運用能發揮集成效應，提高教育成效。本研究結果顯示，實驗組生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康評分明顯高于對照組，相關學者[26-29]也有類似報道。

綜上所述，基于敘事醫學模式的健康教育應用于老年心房顫動射頻消融術患者中，能夠提高患者健康相關知信行水平，減少并發癥的發生，進而改善患者生活質量。