醫院病案信息管理中存在的問題及應對策略探討

董 贊 陶慧瑛 馬小艷3（通訊作者）

（1.新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院病案室，新疆 奇臺 831800；2.新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院血液透析室，新疆 奇臺 831800；3.新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院質量控制管理中心，新疆 奇臺 831800）

病案信息管理主要涉及病案統計管理以及病案的質量管理等，是醫院管理工作中極為重要的一個環節，這對于患者對醫院工作的質量以及滿意程度的信任具有重大影響。但由于近年來在相關工作中的重視程度不夠，因而導致病案信息管理出現較大的紕漏，主要涉及對患者信息的保護程度不夠以及病案信息在歸檔時有所拖延等。對于以上問題，為有效解決需采用有效且科學的管理方法進行改善，進而保障醫院醫療工作的有序進行。因而本研究通過對當前醫院病案信息管理中存在的問題進行分析，以探究相關的有效應對措施，對此進行相關闡述。

一、資料與方法

1.一般資料

將我院于2018年11月至2019年11月收治的70例住院患者的病案信息設為本次研究的對照組患者，對照組患者的病案信息管理措施為常規管理。將于2019年12月至2020年12月收治的70例住院患者視為本次研究的觀察組，對觀察組患者開展病案信息強化管理措施，對照組患者年齡20～60歲，平均年齡為（39.73±4.62）歲；其中有38例男性患者，32例女性患者，觀察組患者年齡在20～60歲之間，其平均年齡為（39.82±4.59）歲，其中35例男性患者，35例女性患者。將其予以比較，其一般資料之間無顯著性差異，無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 患者組間一般資料對比情況[n/（%）]；（±s）

表1 患者組間一般資料對比情況[n/（%）]；（±s）

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2.管理方法

2.1 對照組病案信息管理方法。對照組病案信息管理方法為常規管理，即對病案信息管理中出現的問題進行分析與探究，并采取相應措施對其進行改善。

2.2 觀察組對照組病案信息管理方法。在對照組患者的基礎上加強病案信息管理來對觀察組患者病案信息進行管理。主要內容包括，通過對對照組患者的病案信息管理中的局限性進行觀察，進而發現相關的局限性，并將改善措施納入新的管理方法中，對觀察組患者實施。第一，組織相關人員進行病案速寫培訓。被訓對象為院內全體醫師，主要目的是有效提升全體醫師的病案書寫質量以及相應的法律意識，將病案書寫的規范程度提高，降低書寫中出現的錯誤書寫概率以及避免在病案書寫過程中出現疏漏等。第二，將病案信息質量管控體系組建起來。主要是將對級別體系建立起來，對相關科室的自我監控進行有效提升，并且對并按質量管理單位的工作責任進行明確，進而提升其工作的質量，一般相關的管理單位分為三級，分別為病案室質控人員、質控科質控人員以及醫務科質控人員，提供三級管理將相關工作進行完善，并在實踐的過程中增進交流，對出現的問題進行有效改進。第三，將病案信息管理的制度進行健全，對牽扯到并按交接各環節的工作責任進行明確，保障各環節人員在工作中保持高度的責任心，做到工作完善，對相關檔案進行及時歸檔，而出現未及時歸檔的現象，則應將相關原因進行闡述，并對后續工作環節的人員進行提醒，進而保障制度的有效實施。第四，將病案信息管理的信息化建設進行完善，此外，對病案信息收集、分析以及整理的效率進行適當提高，加強對病案信息管理的一體化建設工作，達到全院病案信息資源共享的目的。

3.觀察指標

第一，比較兩組患者組間病案信息的管理狀況，其中主要包括病案信息的隱私性以及病案信息歸檔的時效性等[1]。第二，比較兩組患者組間的滿意狀況，評價患者的滿意狀況時主要包括滿意，一般以及不滿意三個維度[2]。

4.統計學方法

將所有患者的數據統計在EXCEL表格中，使用SPSS 24.0統計軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1.比較兩組患者組間病案信息的管理狀況

通過將兩組患者組間病案信息的管理狀況進行對比，在病案信息記錄的規范性方面，觀察組與對照組之間的差異具有統計學意義，在病案信息的隱私性方面，觀察組與對照組之間的差異具有統計學意義，在病案信息的準確程度方面，觀察組與對照組之間的差異具有統計學意義，在病案信息歸檔的時效性方面，觀察組與對照組之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者組間病案信息的管理狀況對比[n（%）]

2.比較兩組患者對管理結果的滿意程度

在滿意程度方面，兩組患者之間具有較為顯著的差異，且差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者對管理結果的滿意程度對比情況[n（%）]

三、討論

病案信息管理主要是將患者在診療過程中的所遇到的問題進行逐一記錄，而記錄管理只是其中的一個環節，利用好病案信息的價值也是具有重要意義的，可對病案中的有用信息進行提取，進而達到使醫療水平逐步提升的目的，還可有效降低醫患之間的矛盾[3]。近年來，隨著醫學水平與電子計數的不斷提升，醫院病案信息管理逐步向電子化、高效化以及信息化過度，對于改變之間出現的問題進行有效改進成了當前急需處理的事情。因而需對其中的弊端進行回顧性分析，以找出相關的解決方法[4]。

通過對過往病案信息管理進行排查與探究，發現其中存在的問題主要包括病案信息的隱私泄露，病案信息的歸檔不及時，病案信息的記錄不規范以及病案信息的準確程度較低等[5]。造成上述問題的原因較多，其中較為主要是相關工作人員的能力欠缺以及責任度不高[6]。而該工作本來對工作人員的能力水平以及責任水平都有較高的要求，要求其在工作中要有嚴謹的工作態度，以免在歸檔或者是信息的記錄時出現紕漏，此外該工作從對病案信息進行整理、記錄、歸檔、編號等各環節均有可能出現差錯，因而高度的責任感以及過硬的業務能力是保障該工作有序進行的重要保障。通過將病案信息管理中的相關責任進行明確，可有效保障各環節工作人員能以較高的責任感來完成相關工作，進而達到提升工作效率的效果。根據本研究數據結果顯示，通過將兩組患者組間病案信息的管理狀況進行對比，在病案信息記錄的規范性方面，觀察組患者顯著優于對照組患者，具有統計學意義（P＜0.05）；在病案信息的隱私性方面，觀察組患者顯著優于對照組患者，具有統計學意義（P＜0.05）；在病案信息的準確程度方面，觀察組患者顯著優于對照組患者，具有統計學意義（P＜0.05）；在病案信息歸檔的時效性方面，觀察組患者顯著優于對照組患者，具有統計學意義（P＜0.05）。通過將患者組間對病案信息管的滿意程度進行對比，兩組患者之間具有較為顯著的差異，且差異具有統計學意義（P＜0.05），與宋艷玲等人研究結果相似。

綜上所述，通過對患者的病案信息管理進行加強，能夠有效提升管理工作的效率，保障患者的信息安全，并且還可以提升患者的滿意程度，能夠較好地提升醫護人員的工作效率以及患者對醫院的信任程度，是一種較為有效的管理方法，值得在臨床中普及與推廣。