低級別腦動靜脈畸形顯微手術切除與血管內介入栓塞治療的療效探討

蔡躍豪 彭暉 陳秋宏 黃廣俊 洪映標 方耿娜 蔡潔波

廣東省揭陽市人民醫院神經外三科 522000

腦動靜脈畸形（AVM）的自然發病率約為1/10萬，發病高峰年齡為20～39歲，其中男女性別發病率無差別［1-2］。AVM最常見的臨床表現：出血（52%～77%），癲癇（15%～47%），頭痛（13%～36%），其次為局灶癥狀。目前臨床上治療AVM的方式主要有顯微外科手術治療、血管內介入栓塞治療和立體定向放射外科（SRS）治療以及綜合治療。顯微外科手術切除畸形血管團相比其余治療手段具有療效快、治愈率高等優點，但是隨著介入技術及材料學日新月異的發展，微創手術治療具有并發癥小、康復快、創傷小的優點越來越顯現，越來越多患者更傾向于選擇進行血管內介入栓塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月揭陽市人民醫院神經外科收治的55例AVM患者資料，根據治療手段分為開顱組（23例）和介入組（32例）。開顱組男12例，女11例；年齡范圍為10～67歲，年齡（35.57±19.09）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分范圍為6～15分，GCS評分（10.86±2.91）分；Spetzler-Martin分級（2.17±0.17）級。介入組男17例，女15例；年齡范圍為11～65歲，年齡（36.68±16.47）歲；入院時CGS評分范圍為5～15分，CGS評分（10.68±2.81）分；Spetzler-Martin分級（2.06±0.80）級。納入標準：（1）患者入院后行CT血管成像（CTA）或數字減影血管造影（DSA）檢查明確AVM診斷；（2）首次發病的患者，入院時Spetzler-Martin分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）臨床資料完善。排除標準：（1）患者入院后病情惡化，分類級別升級；（2）患者合并嚴重的心肺功能疾病，無法耐受開顱手術；（3）患者既往有顱腦手術病史；（4）術后復發后并再次行手術治療的患者；（5）患者家屬要求保守治療。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究經揭陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 開顱組顯微外科手術：所有患者均采用氣管插管內全身麻醉，根據術前CTA檢查的影像學特點，采取不同體位及切口。患者開顱清除部分血腫后，尋找畸形血管團，清晰辨別畸形團的供血動脈及引流靜脈，按照手術原則，先切斷全部供血動脈（注意深部引流動脈也要一并切除），最后在明確無引流動脈情況下后將引流靜脈切斷。術后患者給予心電監護等常規支持治療，適當時機復查CTA或者全腦血管造影，了解術后是否殘留血管畸形團。介入組血管介入栓塞手術：應用Seldinger技術穿刺股動脈，先往股動脈置入6F長導管鞘，送入6F導引導管，送至頸內動脈或椎動脈。通常借血流沖擊作用或用Mirage親水性微導絲導ultranow/Marathon微導管（美國Micro Therapeutics MTI公司生產）在路圖指引下進入畸形血管團的主要供血動脈，造影是否存在異常穿支血管，若無則進一步進入畸形血管團內，栓塞前Onyx膠須用震蕩器震蕩20 min以上，否則鉭粉會在瓶中沉淀，造成Onyx膠顯影不良。術中微導管內的造影劑需要用生理鹽水反復沖洗，根據微導管的容量（0.3 ml）緩慢勻速注入二甲基亞砜（DMSO），將微導管內的死腔填滿，注射90 s左右。然后根據路徑圖用Onyx膠體進行注射治療，術中注意應該讓Onyx膠在畸形血管團內盡可能彌散。當發現微導管頭端有返流時，應立即停止注射膠體，等待30～90 s，待膠體均勻彌散固定后再繼續注射。當微導管頭端返流超過1～2 cm或等待超過2 min時應及時拔管，再次造影評價畸形團情況，若畸形團同時有多條供血動脈，應重復以上步驟進行多次栓塞。術后造影了解畸形血管團是否殘留。

1.3 觀察指標 對比兩者術后殘留率、術后并發癥（偏癱、失語）、住院天數、術后3個月的改良Rankin評分的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

開顱組患者術中能夠較為完整地切除畸形病灶，殘留率為13.04%（3/23），明顯小于介入組40.62%（13/32），住院日為（24.47±16.03）d，大于介入組（16.03±10.44）d，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。介入組術后并發偏盲、肢體癱瘓、癲癇的發生率與開顱組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪3個月，對兩組患者進行改良Rankin評分，其中開顱組0～2分（良好）16例，3～5分（較差）7例；介入組0～2分（良好）18例，3～5分（較差）14例；開顱組與介入組術后3個月的改良Rankin評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組低級別腦動靜脈畸形患者殘留率、住院日、并發癥及術后3個月改良Rankin評分比較

3 討 論

目前AVM外科治療手段包括手術切除、介入栓塞、SRS治療及多種方法聯合應用。對于Ⅲ級及以下的低分級AVM，目前比較多人認為顯微神經外科手術切除仍然是AVM治療的首選方法，它在切除病灶的同時可順帶清除血腫。在出血型AVM急性期，如果腦內出血量較大同時合并嚴重神經功能障礙，應開顱手術清除血腫，及時減輕腦組織受壓，同時術中詳細解剖血管畸形團鑄型結構，盡可能一次性安全切除畸形血管團，減少術后再出血風險。Pikus等［3］對72例進行顯微外科手術治療的AVM患者進行隨訪，隨訪結果發現，有70例患者（98.6%）的血管畸形團完全切除，并且沒有患者發生術后再出血。而Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅲ級的較低級別AVM患者，病灶的完全切除率達到了100.0%，其中僅有1例患者術后出現神經功能障礙，93.0%的患者恢復良好。在本研究中，開顱組的病灶切除率達到了87.0%，僅有一小部分為深部功能區的畸形無法徹底切除。雖然顯微外科手術治療是目前公認的治療AVM的首選方式，但是其仍然存在不可避免的缺點：部分病灶位于功能區，例如位于腦干、下丘腦等重要人體功能部位，不適宜切除，術野較為深入，一旦術中出血則容易出現生命危險，需要經驗豐富的神經外科醫師進行主刀；巨大型AVM術后可能出現正常灌注壓突破（NPPB）等。

Haw等［4］對513例接受血管內介入栓塞治療的AVM患者進行跟蹤隨訪后發現，術后患者出現病死率和永久性的神經功能障礙僅占該類患者的3.9%，而其中應用Onyx膠行血管內介入栓塞現已成為AVM臨床治療的重要手段，此法效果確切且侵襲性小、術后恢復快，介入治療的關鍵點在于如何找到真正的畸形血管團的位置，采用何種入路使得微導管到達畸形血管團內部，選擇何種栓塞材料栓塞畸形血管團，阻斷動靜脈之間的異常交通。盡管隨著介入材料的不斷更新，介入技術的不斷進步，但對于巨大AVM，目前仍存在治愈率低、復發率高等問題。本研究中介入組有40.62%存在殘留，需要二次栓塞或者后期行伽馬刀治療。

該研究對于低級別（Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅲ級）AVM研究發現，外科手術治療與介入栓塞治療兩者的短期預后結果無明顯差異，這說明對于該類患者的治療，可根據患者的具體情況和患者本身經濟情況進行酌情選擇治療方式。但對于一些大型、位于功能區、復雜的和分級較高的AVM，目前比較為大家所接受的是復合手術治療，抵消單一手術所帶來的缺點。綜合手術治療中最常用的方案主要有術前栓塞+手術、手術+放療和栓塞+放療，有研究表明，術前栓塞治療有助于術中對復雜AVM的完全切除，同時2種方式的間隔時間不宜過長，因為栓塞后會有軟腦膜側支循環生成，兩者手術間隔時間越長，則手術完全切除病灶的難度就越大［5-6］。隨著醫學影像學的發展，各種先進的檢查技術不斷完善，AVM的檢出率不斷提高。如何選擇治療方式成為擺在外科醫生面前的一道難題。內科保守開始受到越來越多臨床醫師的重視，對于那些未破裂出血并且手術難度及風險較高的AVM患者，是否需積極手術治療尚無統一的看法，需要進一步的研究。對于分級較低的AVM，手術完整切除仍是根治的辦法，對于大型、復雜的AVM，血管介入治療有著不可比擬的先天優勢，對于不同的患者，我們應該根據患者的具體病情選擇合適的個體化治療策略，更好地為患者服務，取得更好的治療效果。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。