兒童良性癲癇伴中央顳區棘波變異型臨床特點分析

何運元 王院方 郭愛萍

河南省濮陽市安陽地區醫院兒科 455000

兒童良性癲癇伴中央顳區棘波變異型（atypical benign partial epilepsy，ABPE）是特發性伴中央顳區棘波的癲癇譜系疾病其中之一［1］，早期具有兒童良性癲癇伴中央顳區棘波的特點（年齡依賴性、夜間局灶發作、Rolandic區棘波、生長發育及頭顱影像學無顯著異常），但逐漸出現惡性演變，伴新的不典型發作形式、言語及口咽部功能障礙，嚴重影響認知及心理，且腦電監測中出現電持續狀態（ESES）［2］。ABPE患兒頻繁抽搐伴認知功能障礙，藥物控制差，甚至可能成為難治性癲癇或癲癇綜合征，其預后較差，嚴重影響患兒身心健康。早期抑制癲癇臨床發作及腦電圖持續放電，可明顯改善患兒的認知及精神心理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2020年1月濮陽市安陽地區醫院共收治良性癲癇伴中央顳區棘波患兒168例，隨病情惡性演變，最終確診為ABPE患兒14例，收集其資料進行回顧性研究。其中男8例，女6例；男女比例1∶1.33，發病年齡（5.32±1.20）歲，確診年齡（6.83±1.12）歲，確診周期（18.28±1.96）個月［其中不包含發病起初即出現棘慢波放電指數（spike-wave index，SWI）＞50%的1例］；存在發熱性驚厥史7例，癲癇家族史4例。病例納入標準：起病時均符合兒童良性癲癇伴中央顳區棘波標準，疾病過程中出現變異性特點［3］。國內學者劉曉燕等［4］將ABPE分為3個亞型，本研究中Ⅰ型6例（伴不典型失神4例、伴負性肌陣攣2例），Ⅱ型（言語、口咽部運動障礙）5例，混合型（同時出現Ⅰ、Ⅱ型的特點）3例。

1.2 輔助檢查 數字化視頻腦電監護分析儀為四川智能電子實業有限公司生產，型號ZN8000/8020，按國際10-20系統安放16導聯和心電、肌電（固定在雙上肢三角肌）監測，全部行直立伸臂試驗檢測負性肌陣攣，常規進行睜閉眼及過度通氣試驗；頭顱磁共振成像為鄭州眾森電子科技有限公司生產的1.5磁共振成像系統，型號OptimaMR360。

1.3 治療方法 14例ABPE患兒中單用抗癲癇藥物（2種或2種以上）治療9例；單藥效果不佳后，聯合免疫治療6個月，共5例（其中1例上述治療均無效后經顱磁刺激治療中）。

1.4 資料收集 通過電話隨訪或定期復診，每隔半年對患兒病情、腦電圖變化及藥物調整等臨床資料進行歸納匯總，隨訪時間為3年。

2 結 果

2.1 腦電圖方面 本研究中14例ABPE患兒腦電圖惡化表現：（1）清醒期以額區為著的高至極高波幅棘慢波大量發放（圖1），睜閉眼試驗中睜眼、眨眼和棘慢波基本同步；（2）睡眠穩定性差，因大量異常放電干擾，睡眠紡錘明顯減少；（3）SWI在50%～90%，其中6例呈雙側額極及額導聯為著的同步發放電持續狀態；（4）ABPEⅠ型共6例，2例直立伸臂試驗陽性，棘慢波與電靜息間具有鎖時關系，4例廣泛不對稱性高波幅2.0～2.5 Hz棘慢波節律同步爆發，伴意識減低，無意識障礙。

2.2 頭顱影像學 14例ABPE患兒均行頭顱核磁共振成像（MRI）+彌散加權成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）檢查，12例均未見顯著結構異常，其中2例存在中央區透明隔間腔擴大，如圖2。

圖2 頭顱核磁共振成像（MRI）可見：中央區透明隔間腔擴大

2.3 治療 14例患兒中單用抗癲癇藥物（2種或2種以上）治療9例，均有顯著臨床發作控制或減少，復查腦電圖顯示SWI下降至少1/2有6例、SWI下降1/3～1/2有3例。5例單用抗癲癇藥物治療無效后，聯合糖皮質激素和（或）免疫球蛋白治療，4例均有臨床療效，無效1例；復查腦電圖顯示SWI下降至少1/2有1例，SWI下降1/3～1/2有4例。無效的1例為在發病早期即出現SWI＞50%，隨后治療中復查腦電圖持續惡化，呈ESES伴間斷出現癲癇持續狀態，現經顱磁刺激治療，療效暫需進一步觀察。

3 討 論

國內外研究者基于大量遺傳學研究并遵循國際抗癲癇聯盟的分類法，提出了特發性伴中央顳區棘波的癲癇譜系疾病的概念［1，5-7］。該譜系疾病具有其共同特點并在病程中可逐漸演變，如兒童良性癲癇伴中央顳區棘波部分可轉化為ABPE、Landau-Kleffner綜合征或癲癇伴慢波睡眠期持續棘慢波［1］，治療難度增大且存在持續的認知障礙。ABPE發病年齡越早，電持續時間越長，認知損傷越嚴重［8］，但早期識別并積極給予干預在臨床工作中面臨極大考驗。本文ABPE確診周期（18.28±1.96）個月（其中不包含發病起初即出現SWI＞50%的1例），與既往研究平均確診周期18個月［9］基本相符，其確診周期長，家屬對不典型的手抖、愣神及口咽部不自主運動障礙沒能及時關注，待復查腦電圖時往往已經出現ESES，而變異型癥狀不能準確追溯到一個固定時間點，影響了早期干預。

由于中央顳區特殊解剖位置及傳輸網絡致使ABPE臨床表現復雜，不同變異分型均有其不同特點。本研究中ABPEⅠ型伴負性肌陣攣2例，因中央顳區靠近外側裂上部（可能存在原發性負性運動），興奮中央前回皮質可刺激此區域造成肌電活動的衰減，從而出現身體跌倒、前傾等［10］；ABPEⅠ型伴不典型失神4例，研究中發現連續眨眼后可出現廣泛性棘慢波節律連續發放并有意識減低，無意識障礙，既往研究認為眼瞼快速運動造成的持續累積并增強的外源性刺激可興奮投射區運動皮層，促使棘慢波呈節律性持續發放，誘發手抖、愣神等［11］，因此推測眨眼是引起Rolandic區放電產生不典型失神的誘因，其不典型失神可能為清醒期持續放電擴散引起的意識減低，而不是真正的全身性不典型失神發作；ABPEⅡ型因Rolandic區棘波變異使持續大量的異常放電損害中央顳區、口面區域，從而導致流涎、失語等功能障礙［12］，其發生機制考慮與大量的癲癇樣放電影響神經突觸的建立與修飾，使神經環路無法正常形成有關［13］。綜合上述研究，可推測Ⅱ型為持續大量癇性放電的加重及延續，預后較好，而相對的Ⅰ型為變異引起清醒期連續大量的額區棘慢波發放，出現其他運動區域興奮性增強，預后相對差，這與國內劉曉燕等［4］學者研究一致。

睡眠期ESES干擾睡眠周期，睡眠階段轉換次數增加，睡眠穩定性差，受持續大量異常放電干擾，睡眠紡錘減少，嚴重損害腦功能、影響神經突觸的建立，長期可造成精神心理活動及認識功能障礙，且認知功能與SWI呈負相關［14］，因此睡眠期放電頻率越高，認知功能越差。

本研究中發現2例ABPE存在中央區透明隔間腔擴大［透明隔腔（CSP）長度分別為4 mm及6 mm］，國內學者及臨床工作者認為CSP僅僅是一種發育性變異，不能歸納為兒童期神經系統影像學結構異常范圍內，結合本文中2例，年齡、腦電圖特點及生長發育狀態均符合兒童良性癲癇伴中央顳區棘波診斷標準，病程演變符合變異型特點，并排除癥狀性癲癇可能。正常透明隔是由一些散在的神經纖維及神經元組成的兩層薄膜［15］，多數（85%）在生后3個月內閉合，少數健康成年人仍未完全融合，透明隔內充滿腦脊液，不與腦室系統相通［16］。透明隔是邊緣系統環路的“聯絡站”，其發育變異引起的臨床表現及相應影像學變化意義研究較少，國內外研究大多數集中在寬大的CSP（長度≥6 mm）在精神分裂癥群體中的臨床意義，對其能否為癲癇的危險因素研究甚少，兒童方面研究更罕見。有學者認為無論CSP長度大小，均是一種正常的解剖變異，與精神分裂等無必然聯系［17］，亦不 能將之 歸 入精 神 分裂 癥 的危 險 因素［18］；但Bodensteiner與Schaefer［19］研究發現寬大的CSP可能引起認知障礙及癲癇，更有研究表明大CSP為精神分裂癥患者神經發育病因學的一部分［20］。因此兒童在未成年前出現寬大的透明隔是否改變中央部位的電生理網絡，是否為兒童良性癲癇伴中央顳區棘波出現變異型并且ESES的危險因素，鑒于無大樣本、多中心研究支持，其相關性還有待研究。

ABPE腦電圖睡眠持續放電嚴重影響患兒認知及精神心理健康，臨床醫師應盡早藥物干預。大量樣本研究丙戊酸鈉是較為安全有效的選擇［4］，治療中極少數可出現丙戊酸鈉腦病［21］，突出表現為意識障礙、抽搐頻發及認識功能損害，伴血氨升高，病情可逆，停藥后緩解。研究發現聯合免疫治療可顯著控制癲癇持續放電及惡化期的認知損害［22］，國內亦有報道證實了此說法［11-12］。本文中5例用2種以上抗癲癇藥物治療效果不佳后，聯合糖皮質激素、免疫球蛋白治療，藥物有效率達80%及以上，為臨床醫師治療ABPE拓展了方向。

綜上所述，兒童ABPE不同分型存在不同臨床特點，腦電圖呈現不同形式的惡化及ESES，干擾睡眠周期，睡眠穩定性差，藥物治療效果欠佳，臨床癥狀可部分得到緩解并多數遺留長期認識障礙，透明隔間腔擴大是否為兒童良性癲癇伴中央顳區棘波演變為變異型的危險因素仍需進一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。