兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波變異型臨床特點(diǎn)分析

何運(yùn)元 王院方 郭愛(ài)萍

河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院兒科 455000

兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波變異型（atypical benign partial epilepsy，ABPE）是特發(fā)性伴中央顳區(qū)棘波的癲癇譜系疾病其中之一［1］，早期具有兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波的特點(diǎn)（年齡依賴(lài)性、夜間局灶發(fā)作、Rolandic區(qū)棘波、生長(zhǎng)發(fā)育及頭顱影像學(xué)無(wú)顯著異常），但逐漸出現(xiàn)惡性演變，伴新的不典型發(fā)作形式、言語(yǔ)及口咽部功能障礙，嚴(yán)重影響認(rèn)知及心理，且腦電監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)電持續(xù)狀態(tài)（ESES）［2］。ABPE患兒頻繁抽搐伴認(rèn)知功能障礙，藥物控制差，甚至可能成為難治性癲癇或癲癇綜合征，其預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患兒身心健康。早期抑制癲癇臨床發(fā)作及腦電圖持續(xù)放電，可明顯改善患兒的認(rèn)知及精神心理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2020年1月濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院共收治良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波患兒168例，隨病情惡性演變，最終確診為ABPE患兒14例，收集其資料進(jìn)行回顧性研究。其中男8例，女6例；男女比例1∶1.33，發(fā)病年齡（5.32±1.20）歲，確診年齡（6.83±1.12）歲，確診周期（18.28±1.96）個(gè)月［其中不包含發(fā)病起初即出現(xiàn)棘慢波放電指數(shù)（spike-wave index，SWI）＞50%的1例］；存在發(fā)熱性驚厥史7例，癲癇家族史4例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)均符合兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波標(biāo)準(zhǔn)，疾病過(guò)程中出現(xiàn)變異性特點(diǎn)［3］。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉曉燕等［4］將ABPE分為3個(gè)亞型，本研究中Ⅰ型6例（伴不典型失神4例、伴負(fù)性肌陣攣2例），Ⅱ型（言語(yǔ)、口咽部運(yùn)動(dòng)障礙）5例，混合型（同時(shí)出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型的特點(diǎn)）3例。

1.2 輔助檢查 數(shù)字化視頻腦電監(jiān)護(hù)分析儀為四川智能電子實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)ZN8000/8020，按國(guó)際10-20系統(tǒng)安放16導(dǎo)聯(lián)和心電、肌電（固定在雙上肢三角肌）監(jiān)測(cè)，全部行直立伸臂試驗(yàn)檢測(cè)負(fù)性肌陣攣，常規(guī)進(jìn)行睜閉眼及過(guò)度通氣試驗(yàn)；頭顱磁共振成像為鄭州眾森電子科技有限公司生產(chǎn)的1.5磁共振成像系統(tǒng)，型號(hào)OptimaMR360。

1.3 治療方法 14例ABPE患兒中單用抗癲癇藥物（2種或2種以上）治療9例；單藥效果不佳后，聯(lián)合免疫治療6個(gè)月，共5例（其中1例上述治療均無(wú)效后經(jīng)顱磁刺激治療中）。

1.4 資料收集 通過(guò)電話(huà)隨訪或定期復(fù)診，每隔半年對(duì)患兒病情、腦電圖變化及藥物調(diào)整等臨床資料進(jìn)行歸納匯總，隨訪時(shí)間為3年。

2 結(jié) 果

2.1 腦電圖方面 本研究中14例ABPE患兒腦電圖惡化表現(xiàn)：（1）清醒期以額區(qū)為著的高至極高波幅棘慢波大量發(fā)放（圖1），睜閉眼試驗(yàn)中睜眼、眨眼和棘慢波基本同步；（2）睡眠穩(wěn)定性差，因大量異常放電干擾，睡眠紡錘明顯減少；（3）SWI在50%～90%，其中6例呈雙側(cè)額極及額導(dǎo)聯(lián)為著的同步發(fā)放電持續(xù)狀態(tài)；（4）ABPEⅠ型共6例，2例直立伸臂試驗(yàn)陽(yáng)性，棘慢波與電靜息間具有鎖時(shí)關(guān)系，4例廣泛不對(duì)稱(chēng)性高波幅2.0～2.5 Hz棘慢波節(jié)律同步爆發(fā)，伴意識(shí)減低，無(wú)意識(shí)障礙。

2.2 頭顱影像學(xué) 14例ABPE患兒均行頭顱核磁共振成像（MRI）+彌散加權(quán)成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）檢查，12例均未見(jiàn)顯著結(jié)構(gòu)異常，其中2例存在中央?yún)^(qū)透明隔間腔擴(kuò)大，如圖2。

圖2 頭顱核磁共振成像（MRI）可見(jiàn)：中央?yún)^(qū)透明隔間腔擴(kuò)大

2.3 治療 14例患兒中單用抗癲癇藥物（2種或2種以上）治療9例，均有顯著臨床發(fā)作控制或減少，復(fù)查腦電圖顯示SWI下降至少1/2有6例、SWI下降1/3～1/2有3例。5例單用抗癲癇藥物治療無(wú)效后，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和（或）免疫球蛋白治療，4例均有臨床療效，無(wú)效1例；復(fù)查腦電圖顯示SWI下降至少1/2有1例，SWI下降1/3～1/2有4例。無(wú)效的1例為在發(fā)病早期即出現(xiàn)SWI＞50%，隨后治療中復(fù)查腦電圖持續(xù)惡化，呈ESES伴間斷出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激治療，療效暫需進(jìn)一步觀察。

3 討 論

國(guó)內(nèi)外研究者基于大量遺傳學(xué)研究并遵循國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的分類(lèi)法，提出了特發(fā)性伴中央顳區(qū)棘波的癲癇譜系疾病的概念［1，5-7］。該譜系疾病具有其共同特點(diǎn)并在病程中可逐漸演變，如兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波部分可轉(zhuǎn)化為ABPE、Landau-Kleffner綜合征或癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波［1］，治療難度增大且存在持續(xù)的認(rèn)知障礙。ABPE發(fā)病年齡越早，電持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，認(rèn)知損傷越嚴(yán)重［8］，但早期識(shí)別并積極給予干預(yù)在臨床工作中面臨極大考驗(yàn)。本文ABPE確診周期（18.28±1.96）個(gè)月（其中不包含發(fā)病起初即出現(xiàn)SWI＞50%的1例），與既往研究平均確診周期18個(gè)月［9］基本相符，其確診周期長(zhǎng)，家屬對(duì)不典型的手抖、愣神及口咽部不自主運(yùn)動(dòng)障礙沒(méi)能及時(shí)關(guān)注，待復(fù)查腦電圖時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)ESES，而變異型癥狀不能準(zhǔn)確追溯到一個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)，影響了早期干預(yù)。

由于中央顳區(qū)特殊解剖位置及傳輸網(wǎng)絡(luò)致使ABPE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不同變異分型均有其不同特點(diǎn)。本研究中ABPEⅠ型伴負(fù)性肌陣攣2例，因中央顳區(qū)靠近外側(cè)裂上部（可能存在原發(fā)性負(fù)性運(yùn)動(dòng)），興奮中央前回皮質(zhì)可刺激此區(qū)域造成肌電活動(dòng)的衰減，從而出現(xiàn)身體跌倒、前傾等［10］；ABPEⅠ型伴不典型失神4例，研究中發(fā)現(xiàn)連續(xù)眨眼后可出現(xiàn)廣泛性棘慢波節(jié)律連續(xù)發(fā)放并有意識(shí)減低，無(wú)意識(shí)障礙，既往研究認(rèn)為眼瞼快速運(yùn)動(dòng)造成的持續(xù)累積并增強(qiáng)的外源性刺激可興奮投射區(qū)運(yùn)動(dòng)皮層，促使棘慢波呈節(jié)律性持續(xù)發(fā)放，誘發(fā)手抖、愣神等［11］，因此推測(cè)眨眼是引起Rolandic區(qū)放電產(chǎn)生不典型失神的誘因，其不典型失神可能為清醒期持續(xù)放電擴(kuò)散引起的意識(shí)減低，而不是真正的全身性不典型失神發(fā)作；ABPEⅡ型因Rolandic區(qū)棘波變異使持續(xù)大量的異常放電損害中央顳區(qū)、口面區(qū)域，從而導(dǎo)致流涎、失語(yǔ)等功能障礙［12］，其發(fā)生機(jī)制考慮與大量的癲癇樣放電影響神經(jīng)突觸的建立與修飾，使神經(jīng)環(huán)路無(wú)法正常形成有關(guān)［13］。綜合上述研究，可推測(cè)Ⅱ型為持續(xù)大量癇性放電的加重及延續(xù)，預(yù)后較好，而相對(duì)的Ⅰ型為變異引起清醒期連續(xù)大量的額區(qū)棘慢波發(fā)放，出現(xiàn)其他運(yùn)動(dòng)區(qū)域興奮性增強(qiáng)，預(yù)后相對(duì)差，這與國(guó)內(nèi)劉曉燕等［4］學(xué)者研究一致。

睡眠期ESES干擾睡眠周期，睡眠階段轉(zhuǎn)換次數(shù)增加，睡眠穩(wěn)定性差，受持續(xù)大量異常放電干擾，睡眠紡錘減少，嚴(yán)重?fù)p害腦功能、影響神經(jīng)突觸的建立，長(zhǎng)期可造成精神心理活動(dòng)及認(rèn)識(shí)功能障礙，且認(rèn)知功能與SWI呈負(fù)相關(guān)［14］，因此睡眠期放電頻率越高，認(rèn)知功能越差。

本研究中發(fā)現(xiàn)2例ABPE存在中央?yún)^(qū)透明隔間腔擴(kuò)大［透明隔腔（CSP）長(zhǎng)度分別為4 mm及6 mm］，國(guó)內(nèi)學(xué)者及臨床工作者認(rèn)為CSP僅僅是一種發(fā)育性變異，不能歸納為兒童期神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)結(jié)構(gòu)異常范圍內(nèi)，結(jié)合本文中2例，年齡、腦電圖特點(diǎn)及生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)均符合兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程演變符合變異型特點(diǎn)，并排除癥狀性癲癇可能。正常透明隔是由一些散在的神經(jīng)纖維及神經(jīng)元組成的兩層薄膜［15］，多數(shù)（85%）在生后3個(gè)月內(nèi)閉合，少數(shù)健康成年人仍未完全融合，透明隔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液，不與腦室系統(tǒng)相通［16］。透明隔是邊緣系統(tǒng)環(huán)路的“聯(lián)絡(luò)站”，其發(fā)育變異引起的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)影像學(xué)變化意義研究較少，國(guó)內(nèi)外研究大多數(shù)集中在寬大的CSP（長(zhǎng)度≥6 mm）在精神分裂癥群體中的臨床意義，對(duì)其能否為癲癇的危險(xiǎn)因素研究甚少，兒童方面研究更罕見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論CSP長(zhǎng)度大小，均是一種正常的解剖變異，與精神分裂等無(wú)必然聯(lián)系［17］，亦不 能將之 歸 入精 神 分裂 癥 的危 險(xiǎn) 因素［18］；但Bodensteiner與Schaefer［19］研究發(fā)現(xiàn)寬大的CSP可能引起認(rèn)知障礙及癲癇，更有研究表明大CSP為精神分裂癥患者神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W的一部分［20］。因此兒童在未成年前出現(xiàn)寬大的透明隔是否改變中央部位的電生理網(wǎng)絡(luò)，是否為兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波出現(xiàn)變異型并且ESES的危險(xiǎn)因素，鑒于無(wú)大樣本、多中心研究支持，其相關(guān)性還有待研究。

ABPE腦電圖睡眠持續(xù)放電嚴(yán)重影響患兒認(rèn)知及精神心理健康，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早藥物干預(yù)。大量樣本研究丙戊酸鈉是較為安全有效的選擇［4］，治療中極少數(shù)可出現(xiàn)丙戊酸鈉腦病［21］，突出表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽搐頻發(fā)及認(rèn)識(shí)功能損害，伴血氨升高，病情可逆，停藥后緩解。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合免疫治療可顯著控制癲癇持續(xù)放電及惡化期的認(rèn)知損害［22］，國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道證實(shí)了此說(shuō)法［11-12］。本文中5例用2種以上抗癲癇藥物治療效果不佳后，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療，藥物有效率達(dá)80%及以上，為臨床醫(yī)師治療ABPE拓展了方向。

綜上所述，兒童ABPE不同分型存在不同臨床特點(diǎn)，腦電圖呈現(xiàn)不同形式的惡化及ESES，干擾睡眠周期，睡眠穩(wěn)定性差，藥物治療效果欠佳，臨床癥狀可部分得到緩解并多數(shù)遺留長(zhǎng)期認(rèn)識(shí)障礙，透明隔間腔擴(kuò)大是否為兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波演變?yōu)樽儺愋偷奈ｋU(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。