超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合納布啡用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的臨床研究

關明函 薛志強

遼寧省本溪市中心醫院麻醉科 117000

隨著快速康復外科（ERAS）的發展，外科手術越來越微創化，腹腔鏡下膽囊切除術就是外科微創化的代表。但臨床診療中發現，雖然切口變小，但患者術后疼痛程度仍然劇烈［1］。術后疼痛可能是肝臟創面較大，疼痛會引起身體的應激反應和炎癥介質的釋放，對術后康復不利。因此需要一種安全有效的方式來緩解術后疼痛。超聲引導的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年來新興的一種區域阻滯技術。在超聲探頭引導下將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間，阻斷在此平面的傳入神經，能減輕下腹部切口疼痛［2］。納布啡（nalbuphine）是近年來新興的阿片受體激動-拮抗劑，鎮痛效果與嗎啡相當，對內臟痛有較好的鎮痛效果［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1月至2019年12月，選取本溪市中心醫院準備做腹腔鏡膽囊切除術的100例患者為研究對象。其中男57例，女43例，年齡20～60歲，體質量指數（BMI）＜25 kg/m2，按隨機數字表法分為A組與B組，每組50例。兩組患者一般資料如性別、年齡和BMI差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者一般狀況比較

1.2 納入標準 ①經本溪市中心醫院醫學倫理委員會批準，參與研究的患者都了解相關內容并簽知情同意書；②選擇美國麻醉醫師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者，年齡20～60歲之間，BMI＜25 kg/m2；③無藥物濫用史、慢性疼痛史及精神疾病史；④無先天性疾病、嚴重的心肺疾病。

1.3 排除標準 ①心、肺、肝、腎功能異常者；②術中中轉開腹患者；③術后出現嚴重不良反應者；④患者精神意識功能存在嚴重的缺陷且不能正常使用語言進行溝通；⑤術后未拔除氣管導管需要進入ICU治療的患者。

1.4 主要藥品 咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格5 ml∶5 mg，國藥準字H10980025）；枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格1 ml∶50μg，國藥準字H20054256）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格1 mg，國藥準字H20030197）；納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司，規格20 mg∶2 ml，國藥準字H20130128）；苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格10 mg，國藥準字H20060869）；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格10 ml∶20 mg，國藥準字H32022379）；丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規格10 ml∶100 mg，國藥準字H19990281）；0.9%氯化鈉注射液（廣州珠江制藥廠，規格500 ml，國藥準字H44025125）；羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，規格75 mg∶10 ml，國藥準字H20153780）。

1.5 主要儀器與試劑盒 麻醉機（Fabius Tiro，德爾格醫療設備上海有限公司）；電子鎮痛泵（ZB-II型，江蘇愛朋醫療科技股份有限公司）；多功能心電監護儀（BeneViewT8，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；腫瘤壞死因子（TNF）-α酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司，批號EK0525）；人B因子（BF）ELISA試劑盒（上海高創化學科技有限公司，批號503183）。

1.6 研究方法 術前常規禁食水6 h，入手術室后常規開放靜脈通路，監測3導聯心電圖、無創脈搏血氧飽和度、無創動脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后行輔助呼吸，2～3 min后肌松完全起效后行氣管插管。術中靜脈持續泵注瑞芬太尼0.5～1.0μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·min）維持麻醉，40 min左右靜注苯磺順阿曲庫銨2～4 mg維持肌松。手術結束后行TAPB，由同一麻醉醫生完成。阻滯方法：碘伏消毒皮膚，超聲探頭于肋緣下掃查，采用平面內進針技術，逐層穿刺皮膚、皮下至肌肉層；當針尖到達腹內斜肌和腹橫肌之間時，注射少量生理鹽水，進一步確認針尖位置，回吸無回血后注射0.25%羅哌卡因15 ml，當超聲示兩層肌肉之間形成一個梭形暗黑色空間表示注藥成功。A組術畢行舒芬太尼PCIA，鎮痛液配方為舒芬太尼2μg·kg-1·100 ml-1。B組行納布啡PCIA，鎮痛液配方為納布啡2 mg·kg-1·100 ml-1。兩組PCIA參數設置：總量均為100 ml，患者自控鎮痛（PCA）劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，背景劑量為2.0 ml/h。患者術后如果出現惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊對癥治療，如出現瘙癢或者呼吸抑制予以納洛酮拮抗。患者和觀察者對鎮痛方案均不知情。

1.7 觀察指標 由專人記錄兩組術后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）及翻身90°時的疼痛視覺模擬量表（VAS）和Ramsay鎮靜評分。術前及術后24 h（T3）抽取患者靜脈血，測量血糖、血漿C反應蛋白（CRP）、血清白細胞介素（IL）-6、IL-10、TNF-α水平；記錄PCA次數，記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.7.1 VAS評分 0～2分為“優”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，＞8分為“差”。

1.7.2 Ramsay鎮靜評分標準 1分不安靜、煩躁；2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，能聽從指令；4分能喚醒的淺睡眠狀態；5分呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，對呼叫無反應。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.7.3 免疫功能及應激反應的評價 于術前及術后24 h（T3）時采集兩組患者靜脈血，血液離心取血清，用ELISA法檢測血清中的IL-6、IL-10、TNF-α濃度，用ELISA測定血CRP，用血糖分析儀檢測血糖。

1.8 統計學分析 用SPSS22.0軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，組內治療前后對比用配對t檢驗，計數資料用百分數（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 鎮痛及鎮靜情況 術后T1～T2時間點，B組靜態及動態VAS評分均低于A組（均P＜0.05）；T3～T4時間點，A組與B組間的VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。T1～T4時間點，A組與B組的Ramsay鎮靜評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者各時點靜態、動態疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Ramsay鎮靜評分比較（分，±s）

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者各時點靜態、動態疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Ramsay鎮靜評分比較（分，±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術后4、12、24、48 h

指標VAS評分Ramsay鎮靜評分靜態動態時間T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 A組（50例）3.7±1.8 3.6±1.6 4.2±1.4 4.1±1.7 4.1±1.3 4.2±1.2 4.3±1.3 4.1±1.1 3.7±1.5 3.8±1.5 3.7±1.5 3.8±1.2 B組（50例）1.8±1.4 1.9±1.3 3.9±1.5 4.1±1.6 2.2±1.4 2.3±1.1 4.5±1.2 4.3±1.4 3.2±1.6 3.1±1.7 3.6±1.3 3.4±1.4 t值5.399 7.922 1.707 0.467 6.996 9.202 0.771 1.519 1.733 1.492 0.194 0.750 P值＜0.001＜0.001 0.091 0.641＜0.001＜0.001 0.442 0.132 0.085 0.139 0.847 0.455

2.2 應激反應水平 與術前相比，T3時兩組的血糖、CRP水平均增高（均P＜0.05）。與A組相比，B組T3時刻血糖、CRP較低（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血糖、C反應蛋白（CRP）水平（±s）

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血糖、C反應蛋白（CRP）水平（±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T3為術后24 h

組別A組B組t值P值例數50 50血糖（mmol/L）術前4.8±0.2 4.9±0.2 9.306＜0.001 T3 6.8±0.3 5.5±0.1 t值37.167 5.415 P值＜0.001＜0.001 CRP（mg/L）術前1.7±0.3 1.8±0.2 7.968＜0.001 T3 5.0±0.9 3.4±1.1 t值24.187 8.728 P值＜0.001＜0.001

2.3 免疫水平比較 同術前比較，兩組T3時間點IL-6、IL-10及TNF-α濃度均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在T3時間點，B組IL-10濃度和A組相當，差異無統計學意義（P＞0.05），B組的IL-6、TNF-α濃度低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；IL為白細胞介素，TNF為腫瘤壞死因子；T3為術后24 h

組別A組B組t值P值例數50 50 IL-6術前15.4±4.1 14.7±3.5 2.321 0.022 T3 22.5±6.5 20.5±6.2 t值8.880 6.137 P值＜0.001＜0.001 IL-10術前22.8±5.8 21.4±7.1 0.548 0.585 T3 27.2±5.7 28.2±8.9 t值3.143 4.627 P值0.003＜0.001 TNF-α術前17.7±5.1 18.3±5.1 6.746＜0.001 T3 33.5±10.3 23.3±7.1 t值10.723 3.347 P值＜0.001 0.002

2.4 PCA次數及不良反應 T1～T2時，B組PCA次數少于A組（P＜0.05）；T3～T4時，2組PCA次數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。B組發生惡心、嘔吐不良反應的發生率均低于A組（均P＜0.05），皮膚瘙癢和呼吸抑制發生率差異無統計學意義，見表6。研究期間患者的不良反應均較輕，予對癥處理后均緩解。

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者自控鎮痛（PCA）次數比較（±s）

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者自控鎮痛（PCA）次數比較（±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術后4、12、24、48 h

組別A組B組t值P值例數50 50 PCA次數T1～T2 3.2±1.1 1.2±0.3 14.742＜0.001 T3～T4 5.7±2.3 5.8±2.3 0.259 0.796

表6 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術后不良反應發生率比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術患者體表切口較小，但肝臟膽囊床損傷、CO2氣腹牽拉膈肌可能造成膈神經缺血、腹膜牽拉及腹壁切口等會出現不同程度疼痛［4］。傳統術后鎮痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物副作用不可忽視，除了惡心嘔吐外，還有呼吸抑制、免疫功能紊亂等并發癥［5］，阿片類藥物減慢術后腸蠕動，可能并發腸梗阻等并發癥［6］。隨著ERAS理念深入人心，越來越多的研究表明多模式鎮痛聯合才能達到最佳鎮痛效果［7］。所謂多模式鎮痛，是聯合兩種或兩種以上的鎮痛方法，以達到最佳的鎮痛效果。多模式鎮痛具有效果更好、安全性及滿意度更高等特點［8］。Gasanova等［9］的研究表明，在超聲引導下將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，能夠阻斷腹壁前側神經，減少中樞神經形成痛覺敏化，緩解術后疼痛。Belavy等［10］的研究表明，TAPB后患者術后鎮痛藥物需求量減少，并且患者術后止吐藥需求量也減少。

超聲引導TAPB有多種路徑可選擇，常見有肋緣下入路和側路兩種，Bhatia等［11］研究表明，選擇肋緣下入路能更好地阻滯T6～T10的感覺平面，膽囊切除位于上腹部，故本研究也選擇肋緣下入路。但有TAPB緩解軀體痛效果較好，對于內臟痛緩解效果有限。納布啡作為一種新型合成阿片激動拮抗劑，對于緩解內臟痛效果較好［12］。故本研究將TAPB和納布啡聯合起來。

納布啡的作用靶點是脊髓的κ3受體，具有起效迅速（5～10 min）、作用持久（3～6 h）特點，兼具鎮靜、鎮痛作用［12］。納布啡能部分拮抗μ受體，減少阿片類藥物作用于μ受體而產生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應［13］。納布啡的特點是具有封頂性，當劑量達到0.3～0.5 mg/kg時，劑量繼續增加，呼吸抑制作用不再增加。

對于腹腔鏡膽囊切除術后的患者，TAPB聯合納布啡PCIA能提供較為滿意的術后鎮痛，術后靜態VAS評分和動態VAS評分均較舒芬太尼聯合TAPB組明顯降低，且這種協同鎮痛可持續至術后12 h。有研究表明，術后惡心嘔吐的高危因素包括腔鏡手術和應用阿片類藥物［14］，本研究中患者均屬于術后惡心嘔吐高危患者，但B組術后惡心、嘔吐的發生率低于A組，說明納布啡同舒芬太尼相比，阿片類藥物不良反應的發生率更低，更適用于術后PCIA。在超聲引導下，TAPB安全性較好，所有患者均沒有腹壁血腫、內臟損傷等并發癥。

在應激反應方面，術后12 h TAPB聯合納布啡PCIA的患者血糖、CRP水平低于聯合舒芬太尼PCIA的患者，提示在TAPB基礎上，應用納布啡PCIA能更好地降低患者的應激水平。Walsh等［15］研究表明手術等傷害性刺激能導致炎癥介質的釋放，從而產生切口疼痛。炎性反應能導致TNF-α、IL-6等大量釋放，IL-6的濃度越高提示組織損傷程度越高［16］。IL-10可以通過抑制TNF-α以及IL-6的分泌來抑制炎癥，在組織損傷時分泌增加［17］。本研究中兩組T2時TNF-α、IL-6含量比術前升高，說明手術等傷害性刺激激活了炎性細胞，導致炎癥因子釋放；T2時B組TNF-α、IL-6含量低于A組（均P＜0.05），表明納布啡能夠抑制炎性反應，有效緩解術后疼痛。

綜上所述，TABP聯合納布啡PCIA用于腹腔鏡膽囊切除術，能夠有效緩解術后疼痛，減輕術后應激反應，一定程度緩解炎癥介質釋放，對免疫功能抑制較小，有利于術后康復。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。