血清ghrelin、LP及nesfatin-1在不同病因矮小癥患兒中的表達(dá)

褚恩峰 展翠萍

1山東省德州百佳婦嬰醫(yī)院兒科 253000；2山東省德州市立醫(yī)院兒科 253000

矮小癥為兒童階段的一種較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病［1-2］。矮小癥患兒主要發(fā)現(xiàn)為身材矮小，可給患兒的生理、心理雙方面均造成較大不良影響，對(duì)于患兒成年后的生活、學(xué)習(xí)、工作均構(gòu)成嚴(yán)重不便。矮小癥的病因較多，臨床上常見(jiàn)的包括生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）、特發(fā)性矮小癥（ISS）、特納綜合征（TS）、宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SGA）等。目前重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）補(bǔ)充為矮小癥的主要治療方案。美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)rhGH應(yīng)用于GHD、ISS、TS、SGA的臨床治療當(dāng)中，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組推薦應(yīng)用rhGH方案治療矮小癥［3-5］。我國(guó)亦有多項(xiàng)研究表達(dá)rhGH有效增加矮小癥患兒的生長(zhǎng)速率，對(duì)于改善患兒的最終身高具有改善作用［6-8］。但rhGH方案對(duì)于不同病因矮小癥的療效具有較大差異。目前我國(guó)對(duì)于不同病因矮小癥患兒的血清相關(guān)指標(biāo)研究較少，而患兒血清相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平是rhGH方案所獲得療效的基礎(chǔ)。因此掌握不同病因矮小癥患兒血清生長(zhǎng)激素釋放肽（ghrelin）、瘦素（leptin，LP）、攝食抑制因子-1（nesfatin-1）表達(dá)水平的特征，對(duì)于臨床治療方案的選擇及療效的評(píng)估均具有重要價(jià)值。為此德州百佳婦嬰醫(yī)院特開(kāi)展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析德州百佳婦嬰醫(yī)院2017年1月至2020年6月間收治的不同病因矮小癥患兒資料，從中共選取103例各種病因的矮小癥患兒納入本次研究，其中GHD患兒35例、ISS患兒26例、TS患兒23例、SGA患兒19例；選取同期在德州百佳婦嬰醫(yī)院接受常規(guī)體檢的健康兒童25例作為對(duì)照組。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：矮小癥依據(jù)《兒科學(xué)（第2版）》［9］之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組患兒為在德州百佳婦嬰醫(yī)院接受健康體檢的健康受檢兒童。所有患兒家屬知情本研究，并簽署知情同意書(shū)。GHD患兒：①身材勻稱(chēng)且矮小，智力發(fā)育水平達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)；②身高低于同齡、同性別兒童生長(zhǎng)曲線(xiàn)的第3百分位數(shù)或低于平均數(shù)-2 S；③3歲至青春期前生長(zhǎng)速率＜5 cm/年，青春期生長(zhǎng)速率＜6 cm/年的生長(zhǎng)遲緩患兒；④骨齡（BA）小于實(shí)際年齡；⑤生長(zhǎng)激素（GH）激發(fā)試驗(yàn)表明GH峰值＜10μg/L；⑥染色體核型分析結(jié)果為正常；⑦血清類(lèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）表達(dá)低于正常水平。ISS患兒：①出生時(shí)的身長(zhǎng)、體質(zhì)量均正常，且身材勻稱(chēng)；②身高低于同齡、同性別兒童生長(zhǎng)曲線(xiàn)的第3百分位數(shù)或低于平均數(shù)-2 S；③3歲至青春期前生長(zhǎng)速率＜5 cm/年，青春期生長(zhǎng)速率＜6 cm/年的生長(zhǎng)遲緩患兒；④BA正常或有延遲；⑤GH激發(fā)試驗(yàn)表明GH峰值＜10μg/L；⑥乙肝標(biāo)志物、甲狀腺功能、肝腎功能、血糖、血尿常規(guī)檢查均呈正常；⑦染色體核型分析結(jié)果為正常。TS患兒：①生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；②性腺發(fā)育不全；③可見(jiàn)體表特征：后發(fā)際偏低，面部痣多，第4、5掌骨偏短，頸蹼，肘外翻，乳距偏寬，盾形胸等；④染色體核型分析表明X染色體結(jié)構(gòu)異常或缺失。SGA患兒：①出生時(shí)的體質(zhì)量和（或）身長(zhǎng)小于同胎齡、同性別的正常參考值第10百分位；②4歲及以上時(shí)身高仍低于同齡、同性別兒童的身高均值-2 S。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤或有家族腫瘤病史的患兒；②合并其他先天性代謝系統(tǒng)疾病的患兒；③有異食癥、嚴(yán)重挑食、心理疾病、精神系統(tǒng)疾病的患兒；④入組前接受過(guò)相關(guān)治療的患兒；⑤入組前有激素類(lèi)藥物應(yīng)用史的患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)對(duì)比上述各病因患兒的一般資料：性別構(gòu)成、年齡、青春期分期、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、BA、生長(zhǎng)速率、GH峰值、IGF-1水平。檢測(cè)血清ghrelin、LP、nesfatin-1表達(dá)水平。

1.2.2 檢測(cè)方法 血清ghrelin、LP、nesfatin-1檢測(cè)：全部矮小癥患兒與健康兒童均在德州百佳婦嬰醫(yī)院采集清晨空腹靜脈血樣3 ml，血樣于避光無(wú)菌室內(nèi)、室溫為20～26℃條件下靜置20 min后，置入離心機(jī)內(nèi)，按3 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，吸取上層血清，按免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)。身高正常標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005年中國(guó)兒童身高標(biāo)準(zhǔn)［10］。BMI依據(jù)公式：體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。骨齡根據(jù)中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法測(cè)定。青春期分期依據(jù)Tanner分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［11］。女童以乳房發(fā)育為進(jìn)入青春發(fā)育期，男童以睪丸容積＞4 ml為進(jìn)入青春發(fā)育期血清IGF-1采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。GH峰值采用GH激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)，方法：采用全部患兒與健康受檢兒童的空腹靜脈血樣4 ml并標(biāo)記為起點(diǎn)，精氨酸0.5 g/kg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈點(diǎn)滴，口服可樂(lè)定4μg/kg，于30、60、90 min抽取靜脈血各2 ml檢測(cè)。正常參考值：GH峰值≥10μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS23.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以單因素方差分析（One-Way ANOVA），兩兩對(duì)比以LSD-t分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2或似然比檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 TS組均為女性患兒，其他各組性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ISS患兒中進(jìn)入青春期患兒比例高于GHD、TS、SGA患兒及對(duì)照組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GHD、TS、SGA患兒及對(duì)照組兒童中進(jìn)入青春期比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 矮小癥患兒與健康受檢兒童間一般資料比較[例（%）]

2.2 一般資料 各組患兒年齡間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組兒童BMI、BA、生長(zhǎng)速率、GH峰值、IGF-1與各病因矮小癥患兒間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；SGA患兒的BMI、BA均低于GHD、TS、ISS患兒，ISS患兒生長(zhǎng)速率高于GHD、SGA患兒，與TS患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GHD患兒GH峰值低于ISS、TS、SGA患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同病因矮小癥患兒IGF-1表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 矮小癥患兒與健康受檢兒童臨床資料比較（±s）

表2 矮小癥患兒與健康受檢兒童臨床資料比較（±s）

注：選取各種病因的矮小癥患兒納入本次研究，分為生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）、特發(fā)性矮小癥（ISS）、特納綜合征（TS）、宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SGA），選取同期接受常規(guī)體檢的健康兒童作為對(duì)照組；BMI為體質(zhì)量指數(shù)，BA為骨齡，GH為生長(zhǎng)激素，IGF-1為胰島素樣生長(zhǎng)因子-1

組別GHD ISS TS SGA對(duì)照組F值P值例數(shù)35 26 23 19 25年齡（歲）9.47±3.29 9.74±2.60 9.62±3.36 9.63±2.52 9.50±2.84 0.036 0.998 BMI（kg/m2）17.18±3.55 15.58±2.28 17.11±2.26 14.42±1.75 19.43±4.62 8.088＜0.001 BA（歲）7.67±2.46 8.18±1.59 8.81±2.03 5.86±1.31 9.64±2.74 9.360＜0.001生長(zhǎng)速率（cm/年）3.19±0.94 3.67±0.51 3.35±0.63 3.10±0.60 7.51±0.72 170.157＜0.001 GH峰值（μg/L）2.39±0.41 13.62±4.07 14.91±4.61 13.64±5.73 29.58±3.70 183.807＜0.001 IGF-1（μg/L）93.56±22.87 197.57±26.98 226.70±25.49 132.11±28.24 177.62±14.21 139.880＜0.001

2.3 血清ghrelin、LP、nesfatin-1水平 對(duì)照組兒童血清ghrelin、LP水平與各病因矮小癥患兒比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；各病因矮小癥患兒血清ghrelin水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GHD與TS患兒LP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ISS患兒LP水平依次低于SGA、GHD、TS患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GHD患兒血清nesfatin-1水平高于ISS、TS、SGA患兒與對(duì)照組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ISS、TS、SGA患兒、對(duì)照組兒童各組間血清nesfatin-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 矮小癥患兒與健康受檢兒童血清ghrelin、LP、nesfatin-1水平比較（±s）

表3 矮小癥患兒與健康受檢兒童血清ghrelin、LP、nesfatin-1水平比較（±s）

注：選取各種病因的矮小癥患兒納入本次研究，分為生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）、特發(fā)性矮小癥（ISS）、特納綜合征（TS）、宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SGA），選取同期接受常規(guī)體檢的健康兒童作為對(duì)照組；ghrelin為生長(zhǎng)激素釋放肽，LP為瘦素，nesfatin-1為攝食抑制因子-1

組別GHD ISS TS SGA對(duì)照組F值P值例數(shù)35 26 23 19 25 ghrelin（μg/L）5.42±0.89 6.92±0.69 7.86±1.55 6.05±0.87 4.87±0.31 40.532＜0.001 LP（μg/L）8.29±0.69 4.08±0.37 8.41±0.73 6.39±0.55 10.62±1.10 284.423＜0.001 nesfatin-1（pg/ml）136.25±28.06 48.39±12.30 48.18±10.16 48.51±15.03 46.05±12.90 149.975＜0.001

3 討 論

矮小癥的發(fā)生機(jī)制目前尚未能完全清晰，目前已知的主要病因包括GHD、ISS、TS、SGA等，其中GHD與ISS較為常見(jiàn)。各種不同病因的矮小癥形成多與患兒下丘腦-GH-IGF-1內(nèi)分泌軸的分泌及其信息傳迅途徑缺陷相關(guān)［12-14］。矮小癥患兒中多存在有GH基因突變，而使其GH分泌缺乏或生物活性減低［15-16］。GH主要經(jīng)腺垂體細(xì)胞合成分泌，正常情況下以脈沖方式分泌，能夠起到促進(jìn)蛋白質(zhì)生成、細(xì)胞生長(zhǎng)、骨骼發(fā)育、成骨細(xì)胞增殖等作用［17］。在各種病因的矮小癥形成過(guò)程中諸多激素、蛋白、細(xì)胞因子等均發(fā)揮著重要作用［18］。不同病因的矮小癥患兒具有不同的臨床表現(xiàn)，明確其臨床特征對(duì)于治療方案的制定具有重要意義，是提高臨床療效的關(guān)鍵性基礎(chǔ)。為此以回顧性分析方式對(duì)德州百佳婦嬰醫(yī)院治療的不同病因的矮小癥患兒的血清ghrelin、LP及nesfatin-1水平進(jìn)行了檢測(cè)分析，以期明確不同病因矮小癥患兒的具體表現(xiàn)特征，為今后臨床治療提供新的思路與參考。

LP包含167個(gè)氨基酸，是一種由肥胖基因編碼，經(jīng)白色脂肪細(xì)胞合成并分泌的激素，主要與體脂含量發(fā)生反應(yīng)，在機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育與能量代謝過(guò)程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。矮小癥患兒血清中的LP與正常健康兒童相比明顯偏低。ghrelin包含28個(gè)氨基酸，主要由胃底X/A樣細(xì)胞合成分泌，是一種GH促分泌素受體（GHS-R）的內(nèi)源性配體，其結(jié)合GHS-R后能夠促使GH釋放，因此對(duì)人體GH-IGF-1內(nèi)分泌促生長(zhǎng)軸具有明確的調(diào)節(jié)功效。ghrelin與GHS-R結(jié)合后能夠刺激腦垂體合成分泌GH釋放抑制性激素（GHRIH），經(jīng)由負(fù)反饋機(jī)制抑制下丘腦對(duì)GHRIH的合成與分泌，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)GH分泌的作用。人體從出生至2歲時(shí)血液中的ghrelin濃度開(kāi)始逐漸上升，于2歲左右時(shí)可達(dá)峰值，隨之開(kāi)始逐漸降低，至青春期結(jié)束時(shí)血液中的ghrelin濃度可降低30%～50%，在這一過(guò)程中g(shù)hrelin的表達(dá)水平與兒童的年齡呈負(fù)相關(guān)。這種負(fù)相關(guān)是由于ghrelin具有促進(jìn)GH分泌、調(diào)節(jié)骨發(fā)育、促進(jìn)攝食以及調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡的作用。nesfatin-1包含82個(gè)氨基酸，是由核組蛋白2氨基端水解生成的一種多肽，廣泛分布于人體的腦干、下丘腦、脂肪、胃黏膜分泌細(xì)胞之中。nesfatin-1具有抑制攝食、降低體脂含量、增加能耗等作用。2型糖尿病前期時(shí)患者的血清中nesfatin-1表達(dá)水平多出現(xiàn)異常升高，其與胰島素、胰高血糖素等協(xié)同作用而誘發(fā)糖脂代謝紊亂，脂肪細(xì)胞為nesfatin-1的一項(xiàng)主要來(lái)源。

本次研究結(jié)果表明，ISS患兒中存在有較明顯的性早熟現(xiàn)象；GHD、TS、SGA患兒的性成熟程度則未見(jiàn)明顯異常。各病因矮小癥患兒的BMI、BA、生長(zhǎng)速率、GH峰值、IGF-1均與正常兒童存在明確差異，但不同病因矮小癥患兒則仍各具特點(diǎn)，SGA患兒的BMI、BA最低，提示其存在更為顯著的發(fā)育遲緩；ISS生長(zhǎng)速率高于GHD、SGA患兒，提示ISS患兒的生長(zhǎng)速度在各種病因矮小癥患兒中更為快速；GHD患兒GH峰值最低；提示補(bǔ)充重組人GH更符合GHD患兒的病因，可獲得理想療效。在IGF-1表達(dá)水平方面，各病因矮小癥患兒與對(duì)照組健康兒童間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TS、ISS患兒高于對(duì)照組，GHD、SGA低于對(duì)照組；提示不同病因矮小癥患兒均存在IGF-1異常表達(dá)，由于其表現(xiàn)出或高、或低的紊亂性，因此臨床治療中應(yīng)明確患兒病因并檢測(cè)血清IGF-1水平，以提高治療方案的合理性。GHD患兒血清nesfatin-1水平出現(xiàn)異常升高，而其他各病因矮小癥患兒血清nesfatin-1水平與健康兒童無(wú)明顯差異；提示血清nesfatin-1水平的異常升高可為GHD性矮小癥的診斷提供特異性指導(dǎo)。各種病因矮小癥患兒的血清LP水平均呈現(xiàn)出異常降低表現(xiàn)，其中ISS患兒LP水平最低；提示對(duì)矮小癥患兒進(jìn)行血清LP檢測(cè)，其異常降低的程度可為矮小癥的病因分析提供指導(dǎo)。在各種病因矮小癥患兒中均存在有血清ghrelin異常升高表達(dá)情況，其中以TS患兒表達(dá)水平最高；提示血清ghrelin的異常升高水平可為矮小癥的診斷與TS病因分析提供必要參考。

綜上所述，不同病因的矮小癥患兒可見(jiàn)不同的臨床表現(xiàn)特征，患兒的血清ghrelin、LP、nesfatin-1均存在異常表達(dá)，檢測(cè)3項(xiàng)血清指標(biāo)分析其異常表達(dá)程度，可為矮小癥的診斷、病因分析、臨床治療方案的制定及療效評(píng)估等提供客觀參考。