黑龍江省居民門診就診流向及影響因素分析

邵瑛琦，吳群紅，單凌寒，李晨希，王星，孟祥偉，李樂

哈爾濱醫科大學衛生管理學院，黑龍江 哈爾濱 150081

就診流向是現階段衛生領域關注的熱點問題之一。目前，中國衛生機構的門診服務可以在一定程度上緩解疾病進程，患者通過及時就診能維持身體相對健康。但是基于中國的醫療市場現狀，門診服務占三級醫院醫療份額極大，同時一、二級醫院還不具備承擔三級醫院門診份額的條件，而一些發達國家如德國、英國、美國等已通過基層首診制等制度規定形成了門診在社區醫院，急重癥患者流向綜合醫院或專科醫院，患者康復回流到社區醫療機構的就醫流向格局[1-2]。

國內學者的研究多集中于慢性病患者或某病種患者及中老年患者的就診流向分析等[3-5]，忽視了從人口、社會、醫療資源等多方面因素對城鄉居民的門診就診流向的深入剖析。本研究以黑龍江省兩周就診居民為主要研究對象，將門診就診流向定義為黑龍江省居民對各級醫療機構門診服務的選擇，從人口學因素、社會學因素以及醫療資源分配情況等客觀因素角度分析黑龍江省居民門診患者就診流向，進而探索出門診就診流向的影響因素，為合理引導患者就診提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象與方法

此次研究數據源自2013年國家衛生服務數據庫，選取黑龍江省居民中兩周患病就診者為主要研究對象。調查采用簡單隨機抽樣方法，共調查城鄉居民14 432人，其中農村居民12 115人，城鎮居民2 316人。研究利用1 494名兩周患病就診者展開進一步分析。2013年黑龍江省衛生服務調查的主要內容包括：一般人口學經濟特征，醫保情況，門診服務，住院服務，居民就診體驗及主觀意愿等。

1.2 統計學方法

運用SPSS 22.0軟件數據進行分析，對黑龍江省居民人口經濟學因素、醫保參保情況、患者實際就診體驗和主觀意愿等采用單因素方差分析，黑龍江省居民門診就診流向采二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

研究對象為≥15周歲的利用門診服務的患者共計1 494人，男性有683人，占比45.7%。患者多數已建立家庭，已婚者1 273人，非已婚者僅占14.8%。患者家庭年收入較為均衡，中高收入組人數偏少，占比13.9%。其中選擇村衛生室、社區衛生服務中心等基層衛生機構就診的共有1 188人，占79.5%；選擇縣級醫院及以上的非基層衛生機構門診服務利用者僅為306人，占20.5%。

2.2 居民門診就診費用情況

患者實際門診就診費用見表1。就診費用從兩個方向綜合得出，門診就診費用和非直接門診費用等相關費用的加和。從表1中可知非基層衛生機構的自付門診費用、非直接門診費用、綜合費用均遠超于基層衛生機構。

表1 黑龍江省不同就診流向患者就診費用情況

2.3 居民門診就診流向影響因素的單因素分析

研究比較年齡、文化程度、就業情況、居住地區(城鄉)、參保醫保類型、衛生服務可及性(包括最近醫療機構距離和到最近醫療機構時間)等因素不同的患者的就診流向，結果發現差異均有統計學意義。見表2。

表2 黑龍江省居民門診就診流向影響因素單因素分析

2.4 影響居民門診就診流向的主要因素

以黑龍江省居民門診就診流向為因變量，并將其取值設定為“基層衛生機構”和“非基層衛生機構”兩類(0=非基層醫療機構，1=基層醫療機構)。同時將單因素方差分析差異有統計學意義的年齡、文化程度、就業狀況、參加醫保情況、最近衛生機構距離、到最近衛生機構所用時間、城鄉分布為自變量納入二分類的Logistic回歸分析中，篩選結果見表3。影響黑龍江省居民門診就診流向的因素分別是青壯年(OR=0.544)，受教育程度為文盲(OR=2.552)、小學(OR=1.790)、初中(OR=1.633)，離退休者(OR=0.478)，處于農村(OR=2.638)，最近衛生機構距離不足1公里(OR=1.822)。

表3 黑龍江省居民門診患者就診流向的影響因素分析

3 討論

3.1 基層醫療機構門診服務費用較低，門診服務利用率較高

黑龍江省居民的基層醫療機構就診率(79.6%)高于同年度全國平均水平(72.8%)[6]，居民對基層門診服務的利用率較高。一方面，患者在基層衛生機構的自付就診費用遠低于非基層衛生機構的費用，尚不到其平均值的1/10，低廉的醫療價格極大程度上降低了災難性衛生支出的風險，推動患者利用基層衛生服務[4]。另一方面，在非直接醫療支出上，基層與非基層醫療機構的費用間的差異也極為明顯，基層醫療機構多為社區醫院、鄉鎮衛生院，在地理位置、交通便利度等方面相對于二級、三級醫院更具優勢。因此，基層衛生機構應在現有的基礎上，強化供給側改革，從機制體系建設、資金技術支持、人才培養等方面切入[7]，向患者提供連續、便捷、人性化的門診服務，進一步提高基層衛生機構的門診利用率。同時整合縣鄉醫療衛生資源，實施集團化運營管理的縣域醫療共同體，逐步完善基層首診和分級診療的新就醫制度，進而建立起一個有序的醫療衛生服務體系。

3.2 青壯年居民趨于利用非基層衛生機構門診服務

青壯年組選擇基層衛生機構就診的概率為老年人的0.554倍。老年人與青壯年之間的差距，究其原因可能是患病病種、文化程度及生理狀況之間的差異。青壯年身體狀況相對較好，自感疾病較輕時大多會選擇成本相對較低的自我醫療方式，如自我購藥等[8]。改革開放以來，人們的物質生活不斷豐富，對精神文化的需求也逐漸升高，整體文化水平也顯著提高，因此相對文化程度較高、經濟條件較好的青壯年，在無法判斷自身疾病情況時，多首選專家較多、醫療設備較齊全的綜合醫院就診。而中國老齡化問題日益凸顯，老年人群普遍健康狀況差、慢性病患病率高、年收入和保障水平均較低。同時，慢性病常見于老年人群，隨著政府對慢性病防治投入的增加，慢性病補助病種達到31種[9]，主要以藥物控制的慢病老年人群在基層門診開藥更加方便[10]，收入較低、基礎病較多的老年患者比青壯年患者更傾向于利用基層衛生服務。基層衛生機構應增強自身競爭力，通過人才引進、政府財政支持、轉正入編等方式吸引高質量醫療人才下沉到基層，同時建立信息化網絡平臺，開展多項信息化醫療服務功能[11]，以吸引青壯年患者主動利用基層衛生機構服務。

3.3 低學歷患者傾向于利用基層衛生機構門診服務

不同文化程度患者中利用基層衛生機構門診服務的概率大小依次為文盲組>小學組>初中組，小學學歷患者的OR值為初中學歷患者的1.1倍，低學歷患者傾向于利用基層衛生機構門診服務。教育背景會對人們的就醫行為起作用，高中及以下文化程度患者更易選擇基層衛生機構，大專及以上學歷的患者傾向去三級醫院[12]。究其原因，一方面學歷低的人群普遍健康素養不高，缺乏基本醫療知識，經濟能力也極有可能不高，在新農合醫保制度的推動下，使其傾向于到基層衛生機構就診；另一方面，高學歷者獲取醫療信息的能力強，要求疾病治療程度高，具有強烈的自我保護意識，選擇醫療機構較謹慎，并有一定的經濟能力去綜合醫院就診，因而會選擇較高級別的衛生機構。為保證醫療資源的合理利用，基層衛生機構的醫護人員應加大宣傳力度，對民眾開展健康教育，提高高學歷人群對基層衛生機構的認同感。可借鑒英、德、美等國家的做法，立足于國家法律法規或嚴格的醫療保障制度推行社區首診制和逐級轉診制[13]。

3.4 離退休人員更愿意去綜合醫院就診

研究結果表明，離退休者與利用基層衛生機構門診服務之間呈負相關關系。離休人員工資標準較正常退休者更高，并且有體檢費、醫療費、交通費等全報銷的待遇。正常退休人員中女工人需滿50周歲、女干部滿55周歲、男滿60周歲[13-14]，同時大部分退休人員享受養老保險待遇，如財政補助等。因此，離退休患者在對醫療機構的選擇上較少涉及就醫費用問題，傾向于選擇綜合性的醫院進行就診。研究學者也得出類似結果，城市在業人員以及離退休人員更傾向于選擇公立的綜合性醫院[15]。離退休患者雖在中國整體人群中占比較低，但總體人數仍不可忽視，政府應對這部分人群進行定點醫療機構管理，按其居住地點定區劃分至對應基層衛生服務機構， 引導離退休者去基層醫療機構首診治療。

3.5 農村居民首選基層衛生機構門診服務

農村患者較城市患者更傾向于去基層衛生機構。究其原因，一方面農村患者距離高級別醫療機構較遠，村衛生室、診所等基層衛生機構幾乎成為農村患者首選就診機構。因方便、快捷等便利條件，患一般性疾病如感冒、發燒等的患者中以村衛生室為首診衛生機構者高達88.6%[16]。另一方面農村患者普遍經濟水平不高，難以承擔大額醫療費用，而非基層衛生機構門診費用較高，同時新型農村合作醫療保險對于農村患者利用基層衛生服務機構具有促進作用[17]。由于二、三級醫院相對基層衛生服務機構而言具有較強的優越性，提供的診療服務項目多，醫療設備配備齊全，醫師人力資源豐富，城市患者經濟水平較高，距離綜合醫院等距離也相對較近，在選擇機構時更傾向于綜合醫院。因此，政府應做好對城市基層衛生機構的宣傳工作，鼓勵城市患者去往基層衛生機構，同時基層衛生機構也應努力提升自身診療水平與滿足居民基本需求的能力。

3.6 高衛生服務可及性、低廉門診費用推動居民利用基層衛生機構門診服務

居民距最近醫療機構距離在1公里內時，相對2～6公里的距離更傾向于利用基層衛生機構門診服務。國內研究有同樣的結論，農村居民首選基層醫療衛生機構,原因是距離近、價格低廉[18]。此外，就診費用也會給患者就診行為造成一定的刺激。國內外研究大多認為就診費用是導致就診流向出現的重要因素之一。非基層衛生機構綜合費用的中位數是基層衛生機構的15倍以上，同時從非基層衛生機構綜合費用的百分位數也可看出，不同機構就診花費差額較大。說明基層衛生機構的門診服務價格更低廉、機構分布較合理，城鄉居民患者在利用門診服務上方便、可及，在一定程度上實現了基層衛生機構的功能。在衛生機構距離較遠時，需要花費交通費用等，居民更傾向于利用基層衛生機構門診服務。

利益沖突無