基于文獻分析的我國分級診療體系問題研究

丁嵐，王軍永，于金瑞，柯楠，吳劍，駱仁文雅，金佳琪，劉霞

江西中醫藥大學中醫藥與大健康發展研究院，江西 南昌 330004

為合理配置衛生資源，解決無序就醫及“看病難、看病貴”等問題，促進基本醫療衛生服務均等化，進而提高人民健康水平、保障和改善民生，國家提出構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。目前，國家分級診療體系建設已取得了一定成績。但是，由于各種阻力的客觀存在[1]，分級診療體系仍存在諸多問題。這一點已成為研究者共識[2]。但是，對此缺乏系統梳理與分析，無法有效理清問題及其關聯。為此，本研究通過對510篇文獻的分析，系統收集分級診療體系存在的問題，構建分級診療領域的問題系統，從而明確問題間關系，為相關部門明確方向和重點提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻檢索

檢索策略為題名檢索，另用主題詞加以限制。采用題名=“分級診療”+“分級醫療”+“社區首診”+“基層首診”+“雙向轉診”，主題=“現狀”+“現況”+“影響”+“對策”+“策略”+“效果”，使用精確匹配設定。檢索范圍為CNKI數據庫全部中文版文獻，時間截止到2019年6月30日，共檢索出617篇。

1.1.2 文獻篩選

根據檢索結果，在對每一篇文獻進行全文閱讀的基礎上，使用E-study和Excel軟件將617篇文獻按如下歸檔并按如下標準篩選文獻，納入標準：文獻研究關注分級診療支付，并且研究對象為中國大陸地區；剔除標準：僅研究某種疾病分級診療路徑、政策背景下醫院的管理模式等與分級診療當前存在問題無關的文獻、重復發表的文獻、消息、告知、領導講話等非學術性論文。最終納入510篇文獻作為分析對象。

1.1.3 質量控制

文獻評閱的一致性，直接影響問題分析結果。為此，在問題搜集過程中：首先選擇5篇文獻，共同評閱，以便于統一問題搜集、歸納的定性標準；之后，隨機選擇20篇文獻，分別評閱、歸納，利用皮爾遜積差相關系數計算評分者信度，以評判文獻評閱質量。在采集問題清單中各問題嚴重性相關信息中，按相同邏輯，選擇20篇文獻采用雙采集方式，并計算皮爾遜積差相關系數，評判問題搜集的可信性。利用上述質量控制方法計算兩次評閱文獻的“評閱者”信度系數，分別為 0.790 2、0.813 1，反映出不同課題組成員搜集問題的結果具有相對“一致性”，結果較為可信。

1.2 方法

1.2.1 問題收集

根據檢索結果，將納入的文獻歸檔建立評閱文獻集。在對每一篇文獻進行全文閱讀的基礎上，收集和記錄其中涉及我國分級診療系統問題的相關描述，形成分級診療問題摘錄信息庫。最后，對摘錄的信息進行合并歸納，準確描述每一類問題，確定問題數量，形成對我國分級診療系統的問題清單。

1.2.2 問題邊界分析

旨在分析通過文獻所收集的分級診療領域問題是否全面。以文獻數為橫坐標，文獻對應的累積問題為縱坐標，繪制問題飽和曲線[4]。若隨著文獻量增加，問題數量不再增加，飽和曲線趨平，表明所收集到的問題已經達到飽和，問題列舉窮盡。如圖1所示，當文獻數為92時，問題數量為32時，問題不再增加，問題窮盡，所收集到的問題全面。

圖1 我國分級診療領域問題飽和曲線

1.3 統計分析

利用Microsoft Office 2016進行文獻摘錄，收集文獻中對相關問題的描述，并進行匯總，形成文獻評閱信息數據庫。

2 結果

2.1 文獻基本情況

2.1.1 發文期刊發布

510篇文獻共來源國內178種期刊，發文數量超過10篇的期刊有10種雜志，分別是:中國全科醫學12.94%(66/510)、衛生軟科學3.53(18/510)、中國醫院管理3.33%(17/510)、中國醫院3.14%(16/510)、醫學與社會2.94%(15/510)、中國衛生事業管理2.75%(14/510)、中國初級衛生保健2.75%(14/510)、中國農村衛生事業管理2.55%(13/510)、衛生經濟研究2.55%(13/510)、現代醫院管理1.96%(10/510)，篇均期刊影響因子為0.904。

2.1.2 論文數量分布、作者分析

對發文年份進行分析，可以了解該領域的發展脈絡。由圖可見，基本可以分為三個階段：萌芽階段(2005年以前)，該階段論文數量非常少；發展階段(2005—2015年)，該階段認知研究增加，成為研究熱點之一；成熟階段(2016年— )，此階段文獻數量呈井噴式增加，研究熱度達到高點。因2019僅有前6個月發文情況，故有小幅下降[3]。

圖2 我國分級診療發文情況

作者總計1 483位，統計時段內發文最多的作者發文量為10篇。根據普賴斯定律[3]得出最低發文量為mp=0.749×101/2=3.745，以最低發文量確定核心作者。因此，發文等于4篇及以上的即核心作者數23人，其中發文排在前六的是：趙世鴻(10篇)，卓朗(9篇)、鄭娟(9篇)、苗春霞(9篇)、李寒寒(9篇)、姜金星(9篇)，核心作者僅占作者總數的1.55%，人均發文量1.2篇，篇均被引頻次為14次，最高被引頻次為231次。

2.1.3 文獻基本特征

2.2 問題清單

通過對510篇文獻內容的分析，基于衛生系統宏觀模型形成了我國分級診療領域的32類問題。其中屬于資源層的問題有5個(人力問題2個、物力問題2、信息問題1個)、屬于組織層的問題有6個、屬于過程問題的有4個、屬于人口需要的問題有4個，屬于政治的問題有10個，其中以政治問題數量最多。見表2。

表1 我國分級診療領域問題相關文獻基本特征

表2 我國分級診療系統32類問題

2.3 分級診療領域問題系統

按照衛生系統宏觀模型將上述32類問題進行梳理分類，形成我國分級診療領域問題系統，如圖3所示。

圖3 我國分級診療領域問題系統示意圖

3 討論

3.1 分級診療問題關注度持續高漲

從發文量來看，2002年開始出現[6]，在2010年達到小高峰、2018年達到大高峰。與此相應：2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，針對“看病貴、看病難”問題提出了緩解措施，研究者關注如何減輕居民的就醫負擔，引發了學者對于雙向轉診的研究[7]。2015年1月國家衛計委透露將構建分級診療制度，因此從1月起就引發了學者對于分級診療的研究[8]；9月印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出了構建分級診療制度，此后分級診療制度成為研究熱點之一，關于分級診療系統問題的文獻快速增加[9]。本文旨在收集全面的分級診療問題并形成分級診療領域的問題系統。

3.2 論文大多跟隨政策發布而出現，體現出對政策的引導性不強

2009年國務院發布醫改的政策之后，緊接著2010年發文數量增加且維持著相對穩定的發文數量；2015年國家衛計委明確了構建分級診療制度，緊接著之后幾年分級診療的論文一直在增加，熱度只增不減；只有6.67%的文獻發布在2009年之前，引導政策的論文占比非常少。因此，今后的研究團隊可考慮關注政府還未有出臺政策但是卻對民生有比較大的影響的問題，這可為政府提供較有價值的參考意見。

3.3 研究者集中在院校及醫療機構

從作者來看，核心作者占比過少，作者集中在學校以及醫療衛生服務機構；超過80%的作者單位為省級或者市級，只有9.02%的作者為國家級單位，基金資助都是省部級以下，說明各省的分級診療問題有地域性差別，研究作者也比較聚焦省內分級診療的問題。

3.4 文獻質量有一定保障

核心期刊文獻持續增加，發文量不斷增加，被引頻次有一定高度，文獻篩選以及評閱結果比較可信。但是2014來期刊影響因子有小幅度下降，非核心以及低因子文獻增多，拉低了期刊影響因子的平均值(對比2002年僅一篇文獻但影響因子大于2)。

3.5 分級診療實施效果不理想的根源在于政治層的問題

根據衛生系統宏觀模型的原理，外部子模對內部子模有決定作用，目前分級診療實施效果不理想根源在于分級診療的相關政策以及相關轉診標準、路徑等未建立等10個問題，進而導致了資源、組織層等11個的問題，由此產生了服務過程中的4個問題，且居民方面的問題如對分級診療的知曉度低等問題，共同作用最后使得分級診療的結果不理想。

4 思考

首當其沖要解決的是影響分級診療效果的根源問題即政治層問題(如問題23～31)。為此，政府應該加強分級診療體系建設，建立適應分級診療管理路徑體系和轉診標準體系，聯合分級診療的相關部門建立順暢互通的聯動機制，持續改革醫保支付方式，推進分級診療利益共同體的形成。

由于不同醫療機構對于分級診療都缺乏明確的認知或認知存在分歧(如問題1、2)，基層機構的設備落后、藥物無法滿足需求、信息建設滯后(如問題3、4、5)。為此，應落實資源方面的問題，加大對分級診療的宣傳，配備基層醫療機構基礎設備，建立暢通的信息渠道。

由于服務過程直接影響分級診療的實施結果，因此應規范以及完善分級診療過程中的問題。當前的問題主要體現在沒有明確的轉診標準、流程繁瑣、醫患以及政府間關于醫保的溝通不到位(如問題12～15)。為解決這些問題，各級醫療機構間確定統一的診斷標準等來簡化流程，制定統一的轉診標準，加強醫患機構間關于醫保如何付費的溝通。

改變居民的就醫觀念，正確認識分級診療，問題主要體現在居民對政策知曉度低，對基層醫療機構認可度低(如問題20、21、22)。多舉辦免費的義診、量血壓等活動，促進居民與醫護人員的溝通，提高居民對于基層醫護人員的信任；加強對分級診療的宣傳，提高居民對于分級診療的認知，倡導合理地使用醫療資源，不浪費衛生資源的就醫觀念。

利益沖突無