鄉村醫生研究與政策演進分析

劉彩，秦洋，陸文靜 , 郭燕

1. 天津中醫藥大學管理學院健康服務與管理教研室 天津 301617； 2. 天津中醫藥大學研究生院,天津 301617

在《鄉村醫生從業管理條例》規定中，鄉村醫生是指獲得鄉村醫生執業證書且在村衛生室從業的人員，主要職責是向農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治。我國的鄉村醫生，連同合作醫療和農村三級衛生服務網，曾被世界衛生組織譽為“中國的三大法寶”，其始于20世紀50年代，先后被稱為衛生員、赤腳醫生和鄉村醫生[1]。隨著農村集體經濟的瓦解和醫改進程的推進，鄉村醫生的身份、待遇和隊伍建設等相關問題一直較為突出。有研究發現鄉村醫生領域問題嚴重性排序前四位依次為：學歷偏低、現行的鄉村醫生教育培訓機制不完善、養老保障機制缺失及老齡化。其中，學歷偏低是目前鄉村醫生面臨的最嚴重問題[2]。本研究旨在梳理相關研究，并結合我國鄉村醫生政策文件進行分析，探討鄉村醫生發展面臨的主要問題，追蹤歷史淵源，提出建議參考。

1 資料和方法

1.1 資料

以“鄉村醫生”或“村醫”或“赤腳醫生”或“鄉醫”為篇名，在中國知網進行高級檢索。論文發表時間為數據庫建立之初至2020年12月31日，共3 418篇文獻，選擇鄉村醫生有關的學術文獻。剔除標準：① 非學術性研究文獻；② 消息和新聞報道；③ 研究主題或內容與鄉村醫生無關的文獻。最后遴選確定中文文獻3 356篇。

1.2 文獻計量方法

將3 356篇文獻導入CiteSpace軟件中，進行可視化分析。CiteSpace軟件可使關鍵詞形成相互關聯的節點，共線是節點之間的直接聯系[1]。中心度是判斷節點重要性的指標，當中心度≥0.1時，表明此關鍵詞中心性強，在網絡中具有樞紐性的作用[2]。半衰期表示文獻的老化程度，半衰期越大，表示引文的有效價值就越大。突現(Burst)是指一個變量的值在短期內有很大變化，這個變量常用于施引文獻所用短語的頻次以及被引文獻所得到的引文頻次。

1.3 可視化分析方法

將確定的3 356篇論文以Refworks格式導出，利用Citespace進行數據轉換后建立項目，開展可視化數據分析。在CiteSpace軟件中，對篩選后的文獻進行以下設置：時區選擇為“From 1933 to 2020”，時間切片為默認值，提取研究前沿術語中節點類型為“keyword”，按照2年的時間節點進行切片分析，選擇最小生成樹的運算方法，其余選項為默認值。

2 結果

2.1 研究文獻基本情況

2.1.1 發表時間

我國在1933年出現了和鄉村醫生相關的研究，隨著時間的推移，對鄉村醫生的研究不斷深入，自2005年以后國內對鄉村醫生的研究顯著增長，在2012—2013年左右到達峰值，在2014年以后數量有所下降。見圖1。

圖1 我國鄉村醫生研究發表時間分布圖

2.1.2 研究機構

發表文獻中出現次數超過10次(含10次)的研究機構以醫學院校為主，其中濰坊醫學院、首都醫科大學和吉林醫藥學院關于鄉村醫生的研究位列前三位。見表1。

表1 我國鄉村醫生研究機構分布

2.1.3 發表期刊

文獻中出現次數超過50次的期刊有中國農村衛生事業管理、中國社區醫師、社區醫學雜志、中國初級衛生保健、中國鄉村醫藥、中國農村衛生、實用鄉村醫生雜志、中國衛生事業管理，分別占所有文獻的7.40%、6.84%、5.14%、4.86%、4.01%、3.42%、2.71%、2.36%。見表2。

表2 鄉村醫生相關研究文獻發表期刊分布

2.2 我國鄉村醫生研究熱點分析

將文獻放入CiteSpace中進行可視化分析，刪掉鄉村醫生及其同義詞并將同義詞進行合并，出現624個節點、871條連線，共涉及624個關鍵詞，產生871次關鍵詞之間的互動研究，如圖2。圖2反映出鄉村醫生研究已形成一定體系網絡。結合突現詞表3可發現：自1974年開始出現“預防保健”“合作醫療”“初級衛生保健”等突現詞，反映出我國開始重視鄉村醫生的作用，開始探討鄉村醫生在防疫工作和醫療保障制度中的作用和突出問題。1991年開始出現“農村衛生服務”“社區衛生服務”等突現詞，呈現出隨著我國農村醫療衛生服務和社區衛生服務的發展，鄉村醫生作為農村醫療衛生服務的“網底”，其作用一直不容忽視。近幾年來，研究主要圍繞 “學歷教育”“從業管理條例”等問題展開，從側面表明我國鄉村醫生制度逐步走向正規，為保障鄉村醫生隊伍的業務水平和可持續發展，必須要開展繼續教育，提高鄉村醫生隊伍素質，建立鄉村醫生隊伍的規范化管理制度。

圖2 我國鄉村醫生研究關鍵詞共現圖譜比較

表3 我國鄉村醫生研究突現詞

2.3 我國鄉村醫生研究發展脈絡分析

以關鍵詞對鄉村醫生文獻構建時間區域圖，見圖3。鄉村醫生研究盡管在1933年就出現，但因文獻只有2篇，未形成研究熱點。自1975年起，陸續出現“合作醫療”“農村衛生”“財政管理”等研究主題。在1993年以前主要圍繞“鄉鎮衛生院”“初級衛生保健”“合作醫療”等與鄉村醫生工作環境、工作內容息息相關的研究主題。1999—2011年出現了“繼續教育”“職業醫師”“鄉村醫生從業管理條例”等與鄉村醫生執業資質、繼續教育等規范化管理相關的研究內容。2015年隨著國家開始在基層醫療衛生機構中推行家庭醫生簽約服務制度，開始出現“簽約服務”的研究熱點。

圖3 我國鄉村醫生研究時間區域圖

3 討論與建議

3.1 研究現狀討論

從文獻基本情況來看，鄉村醫生研究起步較早，并一直保持一定文獻數量，說明該群體一直受到一定程度的關注；發表文獻研究機構以濰坊醫學院、首都醫科大學和吉林醫藥學院等醫學類院校為主，發表文獻期刊中以農村衛生、社區衛生和醫藥雜志為主，說明該群體的研究者和關注者相對較為集中，尚未得到全社會范圍內的廣泛關注。第五次衛生服務總調查表明，農村居民一般性疾病就醫機構中，93.0%選擇到基層衛生機構；兩周首診機構中，村衛生室占52.6%[3]；農民對就診醫療機構的選擇因素，首先是距離近，其次是價格低，村醫具有無可比擬的優勢，會對村民的健康意識、就醫行為和生活方式產生影響。因此，同鄉村教師一樣，同為我國農村發展做出巨大貢獻的鄉村醫生，理應得到更廣泛的關注和支持。

3.2 研究熱點和發展脈絡討論

3.2.1 隨著城鎮化進程的推進，鄉村醫生的職能定位和工作范疇需要適時調整和完善

熱點詞“農村衛生工作”“合作醫療”“公共衛生服務”“農村公共衛生服務”“初級衛生保健”“社區衛生服務”，一直到“簽約服務”，都體現出鄉村醫生隨著我國醫療衛生事業的發展，一直在農村的公共衛生、醫療保障、初級衛生保健和社區衛生服務中承擔重要工作。隨著城鎮化進程的推進，一些村衛生室逐漸發展為社區衛生服務站，按照國家公共衛生服務標準提供相應服務、承擔社區衛生服務功能，并順應“簽約服務”的需求，這就對鄉村醫生的職能定位和工作標準提出了更嚴格的要求。因此，要不斷加強鄉村醫生隊伍建設，提高農村適宜技術培訓，保障鄉村醫生在村衛生室和社區衛生服務中的服務水平和服務質量。

3.2.2 建立規范的管理體制，提高鄉村醫生的服務水平和服務質量

隨著2003年“合作醫療”制度建立和“鄉鎮衛生院”發展，鄉村醫生在合作醫療制度和三級衛生服務體系中的角色和定位再次成為研究熱點。《鄉村醫生從業管理條例》第十五條明確規定：鄉村醫生經注冊取得執業證書后，方可在聘用其執業的村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務。該規定使“執業醫師”成為研究熱點詞，體現出我國對于鄉村醫生隊伍服務水平和服務質量通過執業注冊的方式納入正規化管理。針對鄉村醫生隊伍“一高兩低”(年齡高、學歷低、素質低)的現象，“繼續教育”成為熱點詞。2016 年 3 月，國家衛計委和中醫藥管理局聯合印發通知，決定在浙江等九省區開展鄉村全科執業助理醫師資格考試試點，建立農村基層衛生人才遴選新機制[4]。4 月，印發《助理全科醫生培訓實施意見》[5]，要求以經濟欠發達地區的鄉鎮衛生院和有需求的村衛生室為重點，開展助理全科醫師培訓工作，進一步提高服務能力。

3.2.3 提高待遇水平和保障機制，探索新的人才供給模式，保證鄉村醫生隊伍建設

“養老保障(險)”“財政管理”“學歷教育”和“大學生村醫”等熱點詞說明，鄉村醫生的發展不僅需要規范化的執業注冊管理體系，也需要不斷完善待遇和人才供給模式。國務院辦公廳2015年下發的70號文件《關于建立分級診療制度的指導意見》提出要盡快建立起分級診療制度的基本框架，而醫療衛生資源要“下沉”“上面轉下來，下面接得住”才能保證分級診療制度的成功。目前村醫的尷尬境地是：“隊伍老化”“青黃不接”“后繼無人”[6]。有資料顯示，我國每年有數萬名醫學院校畢業生，但由于分配制度、個人價值取向等原因，甘愿回鄉當村醫的微乎其微，致使鄉村醫生隊伍青黃不接，后繼乏人[7]。2009年4月，衛生部發布了《關于鄉村醫生公共衛生服務補助的情況通報》，明確了鄉村醫生的補助方式[8]。2015 年國務院辦公廳印發的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》[9]，對鄉村醫生的功能定位、收入待遇、養老退出等做出頂層設計，各地根據實際進行了積極探索：廣東省規定[10]，納入鄉鎮衛生院編制內管理的鄉村醫生，在村衛生站工作至退休年齡的，參加機關事業單位養老保險并享受相應待遇；未納入鄉鎮衛生院編制內管理、與鄉鎮衛生院建立勞動關系的鄉村醫生，參加企業職工基本養老保險。吉林[11]、遼寧[12]、江西[13]、福建[14]等省規定，實施一體化管理的村衛生室，其鄉村醫生與鄉鎮衛生院實行聘任制度并簽訂正式用工合同的，按規定參加職工養老保險。寧夏回族自治區[15]、青海省[16]對年滿 60 周歲的離崗鄉村醫生，根據實際服務年限，按每滿一年每月分別給予 15 元、20 元的生活補貼。安徽省對具有鄉村醫生資質、從事鄉村醫生工作 10 年以上、到齡從村衛生室退出的鄉村醫生，落實每月不低于 300 元的生活補助[17]。

研究熱點詞“大學生村醫”反映出國家探索培養一批以全科醫生為主，真正扎根基層的優秀衛生人才的供給模式。國務院發布《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》[18]和《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》[19]，于2010年開始在全國試行農村定向醫學生免費培養。以湖北宜昌為例，2014年初出臺新政，市、縣兩級政府出資4 200萬元逐步培養1 400名大學生村醫(每人補貼全額學費和生活費3萬元)，按照一村一名大學生村醫的標準實現全覆蓋。按照政策，學生參加高考，與縣市區衛生計生部門簽約后，按照當年大專錄取分數線標準進行錄取。學生畢業后，按“縣簽約、縣招聘、鄉管理、村使用”的原則，安排到村衛生室工作，服務期限不低于5年。服務期滿，允許在本縣市區范圍流動[20]。

綜上所述，要解決農村醫療衛生資源短缺等問題，必須圍繞資金投入、制度設計進行全面系統的完善。當然，要從根本上解決城鄉醫療衛生資源配置的問題，還需要從根本上消除城鄉在經濟、社會發展上存在的巨大差異，盡快實現城鄉醫療保障一體化。

利益沖突無