后疫情時期我國疾病預防控制機構改革的建議

單瑩，孔凡磊，王震，李嬌嬌，聶婉穎，李士雪

1. 山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2. 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發以來，我國各級疾病預防控制機構在流行病學調查、人群排查與隔離、病毒分離等方面發揮了巨大的作用，但同時也飽受爭議。當前疫情進入攻堅階段，工作重點從疾病初期的以臨床治療為主轉移到進一步擴大公共衛生工作的范圍[1]，習近平總書記強調要毫不放松抓緊抓實抓細防控工作，不取得全面勝利，絕不放松警惕。作為這場攻堅戰的中堅力量，我國疾病預防控制機構面臨著前所未有的困難和挑戰。面對當前的嚴峻形勢，結合疫情中所暴露出的諸多問題，我國疾病預防控制體系未來將如何改革和發展值得深入探討。

1 我國疾病預防控制機構發展歷程

1.1 初創階段(1946—1952)

創建之初，我國正面臨各類傳染病的嚴重威脅，局部地區建立起早期的衛生防疫站。1949年，東北中長鐵路管理局首先建立了衛生防疫站。1950年3月，衛生部成立中央防疫總隊，下設6個防疫大隊。1952年12月，第二屆全國衛生會議提出“預防為主”的衛生工作方針，廣泛宣傳防疫知識。

1.2 衛生防疫站階段(1953—1996)

1953年1月，政務院批準在全國建立衛生防疫站，并不斷從監管、制度、機構設置等方面完善我國衛生防疫體系。經歷 “自然災害”“文革”的曲折發展期，黨的十一屆三中全會后，衛生防疫站進入新的歷史時期。到1986年底，共有衛生防疫站3 516個，人員155 266人，其中衛生技術人員121 113 人。1989年頒布《傳染病防治法》，我國傳染病管理和公共衛生監督工作進入了一個嶄新的時期。

1.3 疾病預防控制機構階段(1997年至今)

1997年，我國衛生體制改革全面啟動。1998年11月，上海市疾病預防控制中心掛牌，率先進行衛生防病體制的改革。2003年SRARS發生后，我國疾控進入快速發展期，不斷擴大覆蓋范圍，健全各項職能。

2 我國疾病預防控制機構現狀及存在問題

2.1 職能性質

疾病預防控制機構是政府舉辦的實施疾病預防控制和公共衛生技術管理等服務的公益一類事業單位，是公共衛生工作的主要職能部門，在公共衛生制度框架下發揮主導作用。我國現行國家—省—地市—縣四級疾控網絡[2],但上下級部門之間并沒有直接的行政隸屬關系，各地疾病預防控制機構的行政管理權歸屬于當地衛生行政部門[3]。在財政方面，由政府全額撥款，多數實行“收支兩條線”運營模式[4]。主要職能包括：管理和綜合協調轄區內傳染病、慢性病、地方病和寄生蟲病、艾滋病、健康教育等預防控制工作[5]。

2.2 機構設置

截止2018年底，我國共有疾病預防控制中心3 443個，其中：省級31個、市(地)級417個、縣(區、縣級市)級2 758個。其中，東部地區1 030個，中部地區1 076個，西部地區1 337個。從時間分布上，近5年我國醫療衛生機構總數整體呈上升趨勢，2018年比上年增加10 785個，醫院增加1 953個，基層醫療衛生機構增加10 615個，專業公共衛生機構減少1 862個，疾病預防控制機構減少13個。自2013年起，我國疾病預防控制機構的數量整體上呈現遞減趨勢[9]。

2.3 財政撥款

2018年全國衛生總費用預計達57 998.3億元，其中：政府衛生支出16 390.7億元(占28.3%)，社會衛生支出24 944.7億元(占43.0%)，個人衛生支出16 662.9億元(占28.7%)。人均衛生總費用4 148.1元，衛生總費用占GDP百分比為6.4%。2003年以來我國政府衛生支出呈現逐年平穩增長的趨勢，體現出政府對于衛生事業的重視程度越來越高。但與國際水平相比，政府衛生支出仍處于較低水平(見圖1)，占GDP比重相對較低，與經濟發展速度不相匹配。

圖1 2003—2018年政府衛生支出所占比重

由圖2可知，2010—2018年政府財政衛支出和公共衛生支出都呈現逐年上升趨勢，但公共衛生支出在政府衛生總支出中占比較低，且整體呈現逐年下降趨勢。2011年占比為14.97%，而2018年僅為12.05%，更多的資金流向臨床醫療機構的建設。在政府公共衛生支出方面，2018 年較2010 年增加了156.0% ，其中用于基本公共衛生服務項目的費用增長最快，而用于疾病預防控制機構的費用增長相對較緩，2018年僅占公共衛生支出的18.31%(見表1)。疾控機構與醫院不同，它不依靠效益，而是依靠專項經費開支。從官方數據來看，市級疾控機構業務專項經費，多數達不到其必須開支的50%，縣級疾控則還不到30%，鄉村一級投入基本沒有。這就造成了一種局面，在醫院，收治病人越多，效益越好；而在疾控機構，工作開展越多，花銷越大，經濟負擔就越重[6]。

圖2 2003—2018年公共衛生支出占政府財政衛生支出比重

2.4 人員配置

2.4.1 人員數量

由表2可知，2009—2018年全國衛生機構衛生人員和衛生技術人員總數均明顯增加，2018年較2009 年全國衛生人員增加了 58.1% ，衛生技術人員增加了 72.2% 。其中，醫院衛生人員增加了86.3% ，衛生技術人員增加了 91.5% ； 基層醫療衛生機構衛生人員增加了 25.8% ，衛生技術人員增加了46.4% ；而疾控機構衛生人員減少了 4.6% ，衛生技術人員減少了 5.4%。從人員結構上來看，疾控衛生人員和衛生技術人員均處于下降趨勢(見圖3)。2018年，平均每個機構衛生人員55人，衛生技術人員 41人； 從省級、地市級到縣級，人員逐級遞減；相比而言，東部地區疾控機構平均衛生人員、衛生技術人員配置最多，西部最少。

圖3 2010—2018年疾病預防控制中心各類人員數量

2.4.2 人員素質

疾控工作人員整體學歷較低，以專科為主，本科及以上學歷人員占比很小(見圖4)，且由于學歷偏低、機構發展活力不強等原因，人員職稱晉升困難，以中級和助理級別為主(見圖5)，嚴重限制了員工的發展和機構的進步。全國人大代表、福建省疾控中心主任鄭奎城表示，在醫改中，政府和社會對醫院的關注遠遠多于對公共衛生的關注，“重治療、輕預防”的現象十分嚴重[7]。與公立醫院的改革創新相比，疾控機構改革明顯滯后。近年來，全國疾控機構工作人員逐年減少，特別是專業技術人才流失嚴重，基層疾控機構編制少、人員不足[8]。

表1 2010—2018年全國財政公共衛生支出情況

圖4 2014—2018年疾病預防控制中心人員學歷構成

圖5 2014—2018年疾病預防控制中心人員職稱構成

2.4.3 人員流失

我國疾控各類工作人員數量整體呈現下降趨勢，2008—2018年這10年間全國疾控機構人員從19.7萬減少到18.8萬人，減少4.57%。其中，衛生技術人員年均增長率為-0.32%，管理人員年均增長率為-0.47%，人員總量增長率為-0.27%，疾控隊伍整體上呈現“隊伍不穩，人才流失”的現狀，尤其以中青年骨干力量為主，且越在基層人員流失現象越為明顯。

2.5 存在的主要問題

當前，我國疾病預防控制機構主要存在以下問題：疾控的發展與社會經濟發展不相匹配，政府和社會對于疾控機構的關注力度不夠，使得疾控機構發展滯后[9]；國家財政投入不足,無法保證機構正常運轉，影響職工工作熱情[10-11]，還導致部分疾控一味追求經濟效益而忽視社會效益，防疫能力減弱；各級疾控機構職能界定不清，存在職能交叉，秩序混亂；突發公共衛生事件處置能力不強,缺乏實戰演練經驗，各部門聯動機制不暢通，應急物資儲備不足；人員流失嚴重，且人員結構不合理，整體學歷偏低；績效考核機制不完善，總量難以核定、指標難以細化、激勵機制不明確等[12-13]。諸多問題，嚴重阻礙我國疾病預防控制機構的發展，亟待改革完善。

3 對于我國疾病預防控制機構改革的建議

3.1 宏觀上加快國家治理能力和治理體系建設，及時“找漏洞、補短板”

習近平總書記強調“要把全國疾控體系建設作為一項根本性建設來抓”。2003年SRARS后，我國疾病預防控制體系在應對H7N9、MERS中均取得不俗成績，但在應對此次新冠疫情中仍暴露出一些短板和缺陷。在疫情發生初期，由于部分領導干部的意識薄弱、貪圖政績，同時缺乏有效的監測、上報機制，沒有及時遏制傳染病的傳播，甚至沒有向社會公眾進行預警。在疫情防控過程中，指揮不當、責任感缺失，甚至出現一問三不知情況，導致疫情快速擴散，公眾大面積感染，無法得到及時救治。因而要從國家層面建立完備的疾病預防控制體系和制度，同時提高各相關部門執行能力，二者相輔相成，互相促進。

3.2 促進疾病預防控制機構職能轉變，擁有行政權、指揮權、信息發布權

疫情發生以來疾控一度成為眾矢之的，被認為沒有履行“傳染病監測預警”的職責。事實上，疾控作為公益性事業單位，不具有行政權，只能向政府提示相關風險的存在。因此，應轉變疾控機構職能性質，使其具有行政權，在突發公共衛生事件的處置中具有指揮權和信息發布權，改變當前外行指揮內行的尷尬局面，做到“快速發現，快速響應”。同時設置專門的應急保障部門，嚴格實行管理，定期開展實戰演練。

3.3 建立疾控機構基層組織，加強農村、社區等基層防控能力建設，將預防關口前移

我國現行疾控網絡分為國家—省—地市—縣四級,按行政區劃分級設置,縣級及以上每個行政區劃內設一個疾控中心,基層的公衛工作則交由社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院負責，既加重了醫生的工作負擔，也缺乏相關專業性。應設立基層疾控機構，建議形成國家—省—市—鄉鎮(街道)四級疾控網絡，因為縣級和市級疾控在地域跨度不大，而縣級疾控機構作為最基層組織，人員不足，管理地域卻相對廣闊，不利于應對突發公共衛生事件[14]。或將基層醫療衛生機構并入公共衛生體系，因其主要從事的基本公共衛生服務和基本醫療服務均屬于公共衛生范圍，有利于疾病和疫情的早發現、早報告、早隔離，建立真正覆蓋全面的疾病預防控制體系，將預防關口前移，避免小病釀成大疫，讓基層組織成為護衛人民健康、防治傳染病疫情的第一道哨兵。

3.4 搭建起疾控機構與醫療機構合作的高效協同機制

把開放協同的理念融入疾病防控是提高疾控中心核心競爭力、有效應對突發性公共衛生事件的關鍵[15]。在引導改變“重醫輕防”現狀的同時，疾控要加強與臨床合作，建立科學協同機制。加強與醫療機構，尤其是基層醫療機構之間的聯合，形成早期發現、疾病控制、臨床治療、聯合性科學研究的有效協同機制。同時加強與各大科研機構、重點實驗室、臨床醫學中心等的聯系，開展科研攻關合作，提高科研攻關能力。當再次面對疫情時，形成較為完善的“醫-防”應對網絡。

3.5 加強疾控人員薪資待遇，設置人才引進和準入機制，提高競爭力

薪資待遇低、發展前景差是當前疾控人才流失的主要原因[16]，應提高疾控員工的薪酬待遇，建立完善可行的績效考核機制，改變當前“大鍋飯”的局面，吸引更多的有才能的人進入疾控工作。可借鑒發達國家的先進經驗：美國疾病預防控制中心能夠大批量吸引全球人才，源于較高的薪酬待遇和競爭機制。合同雇員的年薪為5～6萬美元左右，中高層職員年薪可達20萬美元，而頂級專家能夠根據貢獻，支付高于政府工資標準的有競爭力的薪酬[171]。這就需要政府加大財政支持力度，從方方面面改變“重臨床、輕預防”的局面。同時，設置人才準入機制，相應的薪資就要與對應的能力相匹配，促進疾控的發展。

3.6 加強公共衛生人才培養，提升公共衛生機構科研能力

鼓勵各個高校設立公共衛生專業，尤其是以 理工醫見長的雙一流高校，培養高水平公共衛生人才。在教學方面，注重夯實基礎知識，培養創新思維，在基本課程的基礎上設置突發應急管理、傳染病防治等課程，鼓勵打造相關優勢團隊。國家加大對于公共衛生學科建設的資金支持，加強各院校之間，院校之間的學術交流和資源共享，形成良性競爭，打破學術壁壘，促進公共衛生事業快速發展。同時，培養責任意識和奉獻精神，鼓勵學生進入疾控中心工作，改變當前人才大量流向其他機構的現狀。建議增加高校與公共衛生機構之間的合作，可由高校對在崗員工進行系統科學的培訓，提高疾控隊伍的整體素質，提升公共衛生機構科研能力。

3.7 加強公共衛生管理的信息化水平

建立完整的公共衛生信息網絡，一方面提高日常的信息管理、數據收集、歸納分析、檔案整理等工作效率；另一方面，在特殊時期實現新發傳染病的及時上報、疫情的及時通報、各個實驗室最新研究成果的統計和發布等功能。在這次疫情中，我國公共衛生直報系統發揮出極大的優勢，并作出巨大貢獻，但同時也暴露了在制度、各部門協作之間等諸多問題，亟待完善。結合當前發展趨勢，在提高信息化水平的基礎上，應充分利用大數據的優勢，開發展疫情監測、傳播模擬預測、經濟負擔估算等功能。

3.8 區分不同層級疾病預防控制中心的職能，改變 “上下一般粗”現狀

當前各級疾控職能區分不明確，存在交叉現象。國家級疾控應強化統籌兼顧、科研攻關、技術指導、信息收集及發布等職能；省級疾控機構應根據地區特點，加強突發應急體系的建設；市級疾控應加強實驗室建設和常規及應急檢測能力；縣級疾控要強化人群健康管理、流行病學調查、日常消殺管理等。各級疾控應各有側重點、職責明確、各司其職。

利益沖突無