非典型急性心肌梗塞的識別與急救

何宗冀

不典型心肌梗塞，是沒有典型的癥狀及心電圖表現(xiàn)，常通過心肌酶的化驗證實有心肌的壞死，還有就是經(jīng)過冠狀動脈造影，能夠證實冠狀動脈血管狹窄或者閉塞，這種情況就稱之為不典型的急性心肌梗塞，這種情況也屬于是冠心病，而且是冠心病當中比較嚴重的類型，屬于急性心肌梗塞。由于其癥狀不夠典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診，下面我們一起來看一下：

一、臨床癥狀

1、休克

休克為最嚴重的泵衰竭類型，。大面積心肌梗死如廣泛前壁心肌梗死多為主要原因，臨床上同時有體循環(huán)低灌注和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

2、急性左心衰竭

此類型多為65歲以上老年患者。當梗死面積大于25%以上，年老體弱者易發(fā)生喘憋、大汗、不能平臥等急性左心功能不全的表現(xiàn)，應動態(tài)觀察心肌酶及心電圖變化，以明確是否為急性心肌梗死。

3、心律失常

如竇性心動過緩I～II度房室傳導阻滯下壁心肌梗死多見，前壁梗死易出現(xiàn)室性心律失常。

4、以上腹痛伴惡心、嘔吐為表現(xiàn)

特別是下壁后壁急性心肌梗死時，膈肌受到刺激以及心排血量降低致組織灌注不足所致，易誤診為急性胃腸炎、胰腺炎等急腹癥。在考慮消化道疾病時，應做心電圖、檢查心肌酶，除外急性心肌梗死。

5、以咽喉痛、牙痛、下頜酸脹為癥狀

多為老年人，多有糖尿病史。老年人因自主神經(jīng)變性致痛閾值增高，敏感性差，心肌梗死時異位放散性疼痛突出而胸痛不明顯，故出現(xiàn)不典型放散痛時，應想到急性心肌梗死的可能。注意了解疼痛性質(zhì)、緩解方式等具體情況。

6、以暈厥為癥狀

急性心肌梗死因心排出量下降或出現(xiàn)嚴重心律失常導致腦供血不足，而出現(xiàn)暈厥、失語、一過性意識障礙，常被誤診為腦血管病而延誤病情，故應常規(guī)查心電圖及心肌酶等。

7、以焦慮突發(fā)躁狂為癥狀

是由于缺血或壞死組織刺激心房和心室的受體，使交感神經(jīng)的活性增強，局部兒茶酚胺增高而出現(xiàn)焦慮、煩躁不安。

二、臨床癥狀不典型誤診狀況

1、誤診為急性胃炎：

入院后上腹均有不同程度疼痛，伴惡心、嘔吐，予以保護胃黏膜、解痙治療，未見好轉(zhuǎn)，急查心電圖及心肌壞死標志物提示急性下壁心肌梗死。不典型下壁心肌梗死疼痛多有上腹部不適、疼痛，有時伴有惡心、嘔吐，主要是由于心肌壞死引起膈肌受刺激、迷走神經(jīng)反射對消化道作用，而引起腹痛、惡心、嘔吐，極易與急腹癥混淆。

2、誤診為支氣管炎、肺心病：

以咳嗽、咳痰伴氣促來診，胸片提示肺紋理增多，給予抗炎、平喘治療后氣促、咳嗽不見好轉(zhuǎn)，且胸悶。常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查提示為急性心肌梗死。患者伴有不同程度的明顯胸悶，故需詳細的詢問病史，應警惕急性心肌梗死的可能。

3、以呼吸困難為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死：

均有呼吸困難、煩躁不安，嚴重者咳粉紅色泡沫樣痰、喉中哮鳴音，急查18導聯(lián)心電圖及心肌壞死標志物診斷為急性心肌梗死，這種表現(xiàn)系急性肺水腫所致。老年人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，應警惕急性心肌梗死的可能。

4、誤診為牙髓炎：.

常以左側(cè)牙痛來診，在門診抗炎治療無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸悶、氣短，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查，確診為急性心肌梗死。急性心肌梗死患者有時可反射性引起牙痛，故易被誤診為口腔科疾病，這可能是交感神經(jīng)反射所致。因此，老年人牙痛時不可忽略急性心肌梗死的可能。

5、誤診為腦卒中：

患者可能以頭暈、精神障礙、肢體活動不靈來診，在門診頭部CT檢查未見異常，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查，確診為急性心肌梗死。考慮老年人在心肌梗死前已存在不同程度的腦動脈硬化和腦供血不足，一旦發(fā)生心肌梗死因心排血量降低，使腦部血液供應急劇下降，腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象。

三、誤診原因分析

臨床醫(yī)生片面注意突出癥狀，太過于重視患者主訴;病史采集不詳細，被既往史所迷惑;對癥狀不典型急性心肌梗死的表現(xiàn)缺乏警惕及認識;對發(fā)病早期心電圖不典型者未及時進行動態(tài)觀察;心電圖表現(xiàn)不典型。

四、預防誤診

醫(yī)務人員對任何一個懷疑對象，及時地做心電圖檢查是避免誤診的關(guān)鍵。詳細了解病史和密切觀察心電圖的演變，及時進行血清心肌酶檢查，一般可獲得正確診斷，不可憑借1次心電圖結(jié)果而否定心肌梗死可能。對于60歲以上，有糖尿病、高血壓、高血脂.吸煙史等患者，突發(fā)急性左心衰、心律失常、心源性休克;出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，對癥治療不緩解的;有暈厥抽搐、一過性意識障礙等表現(xiàn);突發(fā)咽痛、下頜痛、牙痛而無相應病灶者都應及時觀察心電圖及心肌酶學動態(tài)演變，以盡早篩查急性心肌梗死，以免造成漏診或誤診，延誤治療時機。總之，不典型急性心肌梗死具有年齡大、隱匿性強、臨床癥狀多樣化及體征不典型、死亡率高等特征，臨床醫(yī)生要對急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異有足夠認識，對疑似急性心肌梗死的患者應立即進行心電圖及心肌酶學的動態(tài)監(jiān)測，及時診斷及治療，改善預后，降低死亡率。

五、急救方法

第一步、撥打120

如果自己本身或者家人突發(fā)心梗一定要第一時間撥打急救電話，讓醫(yī)生速來進行搶救。

第二步、平臥

出現(xiàn)心梗癥狀要馬上平臥，盡量要保持身體靜止，不要進行活動，否則會增加心臟的負擔。

第三步、鎮(zhèn)靜

如果家里邊有備用藥物，在這種情況下要拿出硝酸甘油片或速效救心丸含在嘴里，也可以同時服用一兩片安定片讓病人鎮(zhèn)靜下來。

第四步、心肺腹蘇

如果發(fā)現(xiàn)心梗患者的心臟已經(jīng)停止跳動，這個時候就需要立即進行心肺復蘇，保障心、腦等重要臟器的血液供給，等待醫(yī)生的到來。