以“績效改進”為特征的核電廠一體化安全管理體系的建立

何先華，王愛玲，張 羽

（國核示范電站有限責任公司，榮成 264312）

對照《績效目標和準則》［1］，運行核電廠將包括安全在內的各種需求作為內外部一體化的綜合需求，圍繞提高滿足需求的能力，特別是減少核電廠領導層的行政干預來改進工作。這樣可以將領導層的精力更多轉移至更有針對性、更實用和更有效的措施上，以提高核電廠的績效。

美國核電行業將安全作為“績效改進（Per?formance Improvement，簡稱PI）”的一部分，美國核動力運行研究所（Institute of Nuclear Power Op?erations，簡稱INPO）和美國核能研究所（Nuclear Energy Institute，簡稱NEI）將提高安全和效率的措施有效性作為一個專題進行研究，開發了相應的績效改進模型，指導并規范各核電廠從相關機構設置到措施的制訂和跟蹤等全過程。同時，世界核電營運者協會亞特蘭大中心（World Association of Nuclear Operators Atlanta Center，簡稱WANO AC）與INPO也設置了面向具體核電廠的績效改進經理崗位，以對核電廠各領域的績效進行跟蹤和指導，對發現的問題要求制訂待改進項（Areas for Improvement，簡稱AFI）并予以改進，對于一些綜合業績比較差的核電廠要求制訂管理改進和提升計劃，《績效改進的實施》［2］給出了核電廠績效改進的模型和具體指導方法，有助于核電廠高級管理者對本單位查找缺陷、不斷改進和提升管理水平。

本文將著重分析和介紹PI模型，并提供若干對我國核電廠安全和質量管理的建議，以便核電廠從體系和組織上采取更有利于發現問題和改進問題的管理模式。

1 核心流程：糾正行動大綱

糾正行動大綱（Corrective Action Programme，簡稱CAP）問題，例如影響核安全、質量或合規性的問題，均應按照CAP相關規定進行記錄、管理并解決。

根據《改善問題解決機制的有效性以加強安全和提高效率》［3］技術報告所述，需要納入CAP解決的問題包括重大偏離質量狀態（Signifi?cant Conditions Adverse to Quality，簡稱SCAQ）、偏離質量狀態（Conditions Adverse to Quality，簡稱CAQ）以及偏離合規性狀態（Conditions Ad?verse to Regulatory Compliance，簡稱CARC），如圖1所示。在這一框架下，偏離合規性的CAP狀況可能導致嚴重后果而需要進行問題調查，尤其是當合規性缺陷達到美國核管會（Nuclear Regulatory Commission，簡稱NRC）的重要度確定程序規定的等級（例如在反應堆監督流程中達到綠色以上的重要度等級）或NRC傳統的執行程序規定的等級（違規情況高于四級重要度）時。未達到CAP納入標準的問題稱為非CAP大綱問題，此類問題將通過CAP大綱之外的其他管理系統或其他行動措施解決。

圖1 CAP示意圖Fig.1 Diagram of CAP

2 績效改進模型中主要的管理關系邏輯

圖2給出了通過CAP以及類似的管理流程開展績效監測的總體示意圖，組織內部需要強化一種以預防事件為主的文化，以便能夠達到持續改進的效果。可以看出，CAP的主要來源是狀態報告（Condition Report，簡稱CR）。因此，核電廠應該將鼓勵組織內的所有人員積極報告各類缺陷，特別是報告管理缺陷，作為重要的核心原則。

圖2 績效改進管理循環示意圖Fig.2 Diagram of performance improvement management circulation

以下六方面基本闡述了INPO績效改進模型中的主要功能和職責。

2.1 激勵、識別和預防

組織只有激勵內部所有人員識別問題才能預防問題，首先設定一個比較低的報告門檻，使組織內所有人對于任何非預期的狀態、行為和預兆都能夠主動填寫CR。

在這個環節中，一個很重要的因素在于各級管理者，特別是各領域經理和主管們，能夠將他們的主要精力放在一線，每天與所管理的一線人員討論各類問題、尋找不足，通過開展工作觀察，不斷強化這種鼓勵人員報告的文化氛圍，形成管理改進良性循環的輸入。

2.2 篩選

核電廠對于發現的各類大小不等的事件要設定一定的級別，以確保所采取的措施與事件的重要程度相適應。篩選，即要確保所識別的事件能夠按照正常的流程處理，此外還應判斷是否需要向監管機構以及其他政府機構單獨報告。

通常來講，篩選是經過CR分配例會討論決定的。每天的例行會議上都應該有相應級別的、具有一定經驗和跨專業的管理者們共同討論各類管理缺陷和識別的不足。篩選環節要識別出CAQ、SCAQ以及CARC，針對這些問題所采取的措施要輸入CAP，按照不同分級的定義采取不同級別的措施。

此外，核電廠對于低級別事項，還應該篩選出趨勢，開展專門的趨勢分析［4］。

2.3 事件調查、管理介入以及糾正行動

問題的風險（或對核電廠運行的潛在影響）用于衡量可能性和后果。問題對核電廠安全的影響體現在后果的嚴重程度以及重發的可能性。當問題風險（可能性及后果）較高時，管理人員應確保問題及其原因均得以糾正。如果問題后果較輕，則應將重點放在糾正問題，而非預防問題。

如果問題原因明顯，則可簡單調查或無需調查；如果問題原因不確定或比較復雜，則需啟動調查流程。

糾正行動大綱的關鍵目標在于［5］：

（1）對所有潛在影響安全和監管的事項進行正式和總體管理。

（2）便于各方統一理解和采納組織內用以解決重大問題的所有整改行動。

（3）對于嚴重有損于質量的情況，制訂避免事件重發的措施（Corrective Actions to Preclude Repetition，簡稱CAPR）。

從上述三點原則可以看出，CAP是有一定衡量標準的，并不是所有的問題都納入CAP，尤其要注意以下幾個方面。

（1）CAP所處理的是CAQ/SCAQ/CARC，這些事項的解決都需要投入管理成本和跟蹤關注，其他事項通過一般性的管理流程和消缺即可解決。

（2）CAP軟件系統經常與組織上常用的“行動項管理系統”相混淆。后者一般是對各類會議以及上級檢查等各種要求的行動進行跟蹤，并不是CAP。

（3）從“對標”“自我評估與同行評估”和“培訓”等流程觸發的整改行動，也可能需要納入到跟蹤系統中，但是不一定是屬于CAP事項。核心的原則是CAQ一定要納入CAP。

（4）使用CAP流程來解決非CAP事項將導致效率降低以及資源浪費，同樣，使用其他流程來解決CAP事項將導致一些重要的管理因素得不到跟蹤和解決，從而出現事件重發等后果。

2.4 績效監測

核電廠需要采取一系列策劃活動來對比與同行以及自身過去的績效差距，如建立績效指標數據庫和自我評估等，也可以對某一段時間內所有CR進行審查，找到差距、開發糾正行動，并納入CAP［6］。

2.4.1 采取趨勢分析方法

采取趨勢分析方法來進行績效監測需要注意以下事項。

首先，組織需要設置專門負責數據分析的程序和人員。這些人通過明確的流程和準則，從CR、CAP以及工作觀察、評估與自我評估和對標等流程中找到共性的典型弱項。

其次，對核電廠事件要開展集中的數據分析，特別是查找在“組織”方面可能存在的共性因素，尋找潛在的組織缺陷，事件的觸發原因可能是技術方面或者管理方面，但是深層次的原因可能與組織和管理有關。

2.4.2 采用績效指標數據庫或者績效矩陣

采用績效指標數據庫或者績效矩陣來開展績效監測需要注意以下事項。

首先，對于績效指標超出合理區間，進入紅色或者橙色預警區域的，都應該單獨開展糾正行動。

其次，要注意當期望的目標達到之后，有一些績效指標應予以刪除或者暫停使用。

績效指標便于核電廠經理針對某項具體工作或者人員行為提出具體的期望和要求。因此，核電廠經理在設定指標時，要注意科學性，并分級處理（可以分為公司級和部門級）。

2.5 對標與自我評估

開展對標和自我評估的核心目標是使經理們明確本核電廠在行業內的水平和層次。

從復雜性而言，自我評估可分為：

（1）針對領域內某個主題的自我評估，這種評估一般需要邀請外部專家。

（2）全面的自我評估，是指針對核電廠整個領域進行的自我評估，如生產準備或者機組啟動前評估等。

對標的形式也是多樣的。美國核電廠將“電話會議”“網絡會議”“參加行業論壇或者會議”，以及“電子郵件”等，都作為對標的一種形式。與行業內分享經驗，尋求一些更好的做法，了解出現的問題并找到避免事件在本單位發生的途徑，則是對標的核心要義。

對標和自我評估是分級的，報告可以有簡有繁。針對對標和自我評估的原則性，建議如下。

（1）明確目的：對標什么？和誰對標？需要解決什么問題？自我評估要查找哪些不足？

（2）通常對照的是“人員行為”和“管理大綱”，也就是要有明確的“人”和“程序”兩方面的結論，要形成書面文件，記錄對標的結論。

（3）鼓勵邀請外部專家參與，有些情況下為了減少外部人員在本地的工作時間，可以提前通過外部文件對比的方式來做。

（4）使用內外部質保監督監查、集團公司檢查、WANO評估、中國核能行業協會評估檢查以及國家核安全局核安全檢查發現問題的數據作為對標的外部輸入也是通常做法。

（5）對標的結果是否納入CAP，需要看其是否滿足CAQ/SCAQ/CARC的條件，通常情況下，對標之后所需要采取的糾正行動不宜太多，因為這樣便于聚焦和跟蹤。

2.6 有效性審查

有效性審查通常是最容易忽視的環節，大多數的核電廠將管理資源和精力放在如何查找問題以及采取糾正措施上，常常忽視相關措施的效果和后果，以及是否達到了預期的目的。

核電廠需要對CAPR開展有效性審查，以確認目標的實現，對于通過根本原因分析方法（Root Cause Analysis，簡 稱RCA）所 開 發 的CAPR，需要針對其是否能夠起到避免事件重發的作用，從以下角度開展有效性審查。

（1）相關績效指標及趨勢。

（2）變更之后的效果監測。

（3）參照WANO重要運行經驗報告和重要事件報告的相關建議措施執行監測。

（4）查實WANO/INPO評估之后有無AFI。

從上述情況來看，有效性審查并非關注做了什么，而是更加側重于執行的后果以及達到的效果，必要時進一步調查措施效果不佳的原因。

當事件重復出現，特別是一些典型事件的根本原因沒有得到徹底消除的時候，核電廠經理們應該派遣專門的人員開展有效性審查的工作。在其他情況下，有效性審查的責任落在采取糾正措施的部門和單位身上。

3 績效改進的行為規范

績效改進模型的執行在很大程度上依賴于核電廠領導層和管理層的行為。領導層和管理層要致力于建設一種持續改進的文化氛圍。《績效改進的實施》給出了兩者的行為規范的典型示例。

核電廠管理者通常應該：

（1）開展工作觀察，履行“管理者在現場”的職責。觀察可以是針對現場的維修活動，也可以是針對技術人員的文件成果的審查，管理者通過工作觀察來糾正員工的行為，提出合理的期望，督促員工致力于預防問題。

（2）提前開展培訓和程序指導，以便人員熟知績效改進所需要的知識和技能。

（3）指派具有不同知識和背景的人員參與事件根本原因分析和事件調查，支持開發糾正行動計劃，為事件調查提供相關的資源支持。

（4）高度關注重要事件調查和措施的開發。

（5）熟悉相關措施的滯后程度，了解其對核電廠績效的影響。

（6）和流程經理一同，確保CAP的有效性和優先級，排除非CAP事項。

（7）糾正不符合績效改進期望的人員行為，強化面向問題預防的行為。

核電廠領導者通常應該：

（1）與管理者一樣，在現場開展工作觀察，及時糾正不足和強化相關期望。

（2）在組織內部強調一種通過事件預防實現績效改進的愿景，對于不符合這種期望的行為及時予以糾正。

（3）積極表揚那些預防事件重發的人員和行為，必要時及時進行干預。

（4）如非必要，不安排更大范圍或者額外的事件調查。

（5）行動優先，而不是行動項優先，且不把CAP作為評判責任心或者任務量的標準。

（6）當開發的糾正行動無法有效解決問題時，要勇于質疑和挑戰。

4 對我國核電廠開展績效改進工作的設想

績效改進是一個PDCA（Plan-Do-Check-Action）體系，組織內部的專職人員應通過研究績效改進的組織體系和文件體系，查找不足、對標先進、持續提升、尋求卓越，從而確保安全、質量、進度和投資等各方面的高績效水平。

4.1 積極引進和建設符合國情的PI體系

筆者建議由行業監管機構和指定的技術支持單位負責，充分對標并調研國際同行做法，研究并創建一套符合我國國情并適用于國內核電廠運作的績效改進模型。需要建立健全績效改進管理體系，將其充分融入國內核電廠現有的管理體系中，以便推動核電廠有效開展組織機構設置、部門職責與接口調整等工作。

我國各核電廠通常情況下不會將PI相關職責劃歸在同一部門。PI部門通常是核電廠中承擔培訓、績效指標、質保、工業安全、核安全與執照、對標、狀態報告、安全文化、工作觀察和WANO接口等職責在內的綜合體。

4.2 以PI指標推動核電行業管理提升

核電行業已具備從符合性管理階段進入到績效管理新階段的基本條件。目前在很多國家都已經實現：以WANO指數、INPO指數以及NRC指數為衡量核電廠管理的一體化綜合性指數，對全國核電廠進行排名。以績效指標為核心，將核電廠分為不同的ABCD檔次或者不同的顏色區域（如：美國NRC績效評價分為紅黃白綠四級），無論從核安全監管、集團公司管控的角度看，還是從社會公眾溝通的角度看，都是一個有力的工具。

在核電廠整體指數之外，PI體系還推薦從各個領域建立一系列的指數和指標，對這些領域的總體管理情況予以展示，對于不滿足或者下降的趨勢采取糾正行動，如：安全文化指數、工業安全指數、組織有效性指數、反應性管理指數和設備可靠性指數等。

這些指數都是通過一系列的指標的綜合，以CAP指數為例，它是若干要素的綜合，具體見表1。

表1 CAP指數Table 1 Indexes of CAP

INPO關于工作管理的一體化指數見表2。

表2 INPO工作管理指數Table 2 INPO indexes of work management

NRC管理指標將核電廠的績效分為四大區間，見表3。

表3 NRC對核電廠績效的劃分區間Table 3 NRC division of nuclear power plant performance

上述這些工作，保證PI體系從大到小，從上到下建立，在專業的組織和人員推動下，實現組織向指標引領和績效推動的模式轉化。

4.3 核電廠組織開展績效改進管理試點

核電廠落實PI體系，首先要實現組織機構的調整。通過設定專業的績效改進組織，設定職能領域經理組成員，確保其對各類領域績效指標進行控制和管理，有力執行監測下降的趨勢和潛在的問題等關鍵任務。

其次是培訓的跟進。應及時開發績效改進培訓系列課程，開展全員績效改進知識與方法培訓，樹立全員開展績效改進的理念與意識，確保具備全面、充足的問題輸入，同時注重提升CAP管理人員的專業技能，進而保證篩選、績效監測和有效性審查等后續工作的規范開展。

最后是關于PI信息系統的開發。要圍繞各類指標數據的輸入、應用和統計等各方面的功能，設定從集團公司到核電廠通用的手冊和數據庫等。