圍術(shù)期細(xì)節(jié)護(hù)理模式在先天性食管閉鎖手術(shù)患兒中的應(yīng)用

姚海平，楊 敏，王獻(xiàn)良，張明明，馬文芳

(河南省兒童醫(yī)院 河南鄭州450000)

先天性食管閉鎖涉及先天性消化系統(tǒng)畸形發(fā)育，該病在我國(guó)發(fā)病率為1/4500～1/2000，約30%的患兒為早產(chǎn)兒[1]。患兒生理機(jī)能尚未發(fā)育完全，自身生理性代謝水平較低，且存在心血管循環(huán)功能異常、體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂等情況[2]。目前，臨床針對(duì)該病的治療措施為手術(shù)修復(fù)畸形軟組織，重新復(fù)通食管，但由于患兒生理機(jī)能薄弱，術(shù)后易發(fā)生不良事件[3]。因此，從護(hù)理視角下介入關(guān)懷照護(hù)，具有積極的臨床意義。從患兒生理特征、疾病發(fā)展規(guī)律出發(fā)，在常規(guī)性護(hù)理基礎(chǔ)上規(guī)范照護(hù)措施、細(xì)化護(hù)理流程，使患兒獲得良好的生理與心理雙重舒適照護(hù)[4]。細(xì)節(jié)護(hù)理是近年來臨床比較重視的研究領(lǐng)域，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的主要構(gòu)成內(nèi)容。我院擬對(duì)先天性食管閉鎖患兒引入細(xì)節(jié)管理模式，旨在幫助患兒在圍術(shù)期獲得優(yōu)質(zhì)的生理與心理照護(hù)體驗(yàn)。為積累有關(guān)循證數(shù)據(jù)，為后續(xù)優(yōu)質(zhì)照護(hù)提供經(jīng)驗(yàn)支持以及循證導(dǎo)向，本研究采用對(duì)照科研思路，進(jìn)一步分析細(xì)節(jié)護(hù)理模式在先天性食管閉鎖患兒中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院84例食管閉鎖患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管造影等影像學(xué)檢查，明確具體的食管閉鎖盲端位置；心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能正常；至少有1名家屬陪護(hù)；家屬知曉本研究目的、意義與流程，并簽署同意書。排除要求：患先天性疾病；伴產(chǎn)道損傷；伴自身免疫疾病。按入院先后順序分為研究組和對(duì)照組各42例。研究組男30例、女12例，出生天數(shù)(5.2±0.7)d；體重(3.8±0.7)kg；妊娠周期(35.1±2.3)周；Gross分型：ⅢA型29例，ⅢB型13例。對(duì)照組男29例、女13例，出生天數(shù)(5.3±0.8)d；體重(3.9±0.8)kg；妊娠周期(35.6±2.4)周；Gross分型：ⅢA型30例，ⅢB型12例。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組患兒均開展手術(shù)治療，并接受氣管置管全身麻醉，行經(jīng)胸膜外手術(shù)切口，再開展Ⅰ期食道吻合術(shù)、食道瘺縫合術(shù)，術(shù)后護(hù)送患兒至重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。給予基礎(chǔ)性軀體癥狀管理，密切觀察患兒生命體征并做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；一旦出現(xiàn)異常，第一時(shí)間告知管床醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理；給予家屬常規(guī)性健康指導(dǎo)，告知食管閉鎖的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等知識(shí)，緩解其焦慮情緒。

1.2.2 研究組 實(shí)施圍術(shù)期細(xì)節(jié)護(hù)理模式。①術(shù)前床旁指導(dǎo)性訪視：對(duì)患兒當(dāng)前體格狀況開展全方位監(jiān)測(cè)，與家屬交流了解患兒既往史，在個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)上綜合制訂后續(xù)圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃；明確患兒是否存在手術(shù)相關(guān)禁忌證，保證食管閉鎖手術(shù)順利開展。②心理細(xì)節(jié)性照護(hù)：護(hù)士與家屬進(jìn)行一對(duì)一溝通，盡可能站在人文關(guān)懷的視角下開展細(xì)節(jié)護(hù)理。首先，引導(dǎo)家屬渲泄負(fù)性情緒，護(hù)士耐心聆聽，給予針對(duì)性護(hù)理。其次，護(hù)士為家屬提供情緒應(yīng)對(duì)舉措的同時(shí)，以問題為導(dǎo)向逐項(xiàng)解答家屬對(duì)手術(shù)治療和病情轉(zhuǎn)歸方面的疑問，并交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)中麻醉要點(diǎn)、術(shù)后管理內(nèi)容。護(hù)士制作愛心卡片，進(jìn)一步緩解家屬負(fù)擔(dān)。③體溫細(xì)節(jié)護(hù)理：維持手術(shù)室溫度24～26 ℃，濕度40%～60%。采用變溫毯、暖風(fēng)機(jī)等設(shè)備對(duì)病床進(jìn)行加溫處理，避免患兒在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫。除了必要的手術(shù)部位暴露之外，其余部位盡可能包裹，減少肢體暴露。術(shù)中應(yīng)用的沖洗液、消毒液、靜脈滴注藥品等需利用恒溫處理器加熱后使用。術(shù)中裸露的內(nèi)部器官，需用溫和生理鹽水浸潤(rùn)過的一次性紗布進(jìn)行遮蓋。對(duì)輻射臺(tái)進(jìn)行預(yù)熱處理，待手術(shù)結(jié)束后再將患兒轉(zhuǎn)移到輻射臺(tái)處，以降低熱量喪失。④皮膚管控：涂抹3M液體敷料保護(hù)皮膚，以免發(fā)生破損。術(shù)中可能受壓的骨骼隆突處進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)處理，用相對(duì)柔軟的墊子進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)的手指末端，預(yù)先粘貼3M敷貼進(jìn)行保護(hù)，以免發(fā)生壓力性損傷。1%聚維酮碘消毒手術(shù)部位皮膚時(shí)用2%碘酒稀釋處理，以免局部皮膚發(fā)生燒傷。適量使用消毒液，不宜過多，以免消毒液流至皮膚最低處，應(yīng)用電刀過程中引起電灼傷。⑤管道維護(hù)細(xì)節(jié)護(hù)理：認(rèn)真辨清動(dòng)脈置管、靜脈置管，妥善固定管道，以免局部受壓。妥善安置管道，保持管道暢通。嚴(yán)格控制輸液速率、輸液量，以免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等手術(shù)相關(guān)不良事件，必要時(shí)可借助輸液泵完成補(bǔ)液操作。用3M敷貼妥善固定管道，尤其是胃管，這決定著手術(shù)成功與否，更要重視固定情況。⑥轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)節(jié)護(hù)理：合理規(guī)劃院內(nèi)路線，為患兒轉(zhuǎn)運(yùn)開通綠色通道，盡量縮短距離。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切關(guān)注管道，評(píng)估管道是否暢通、有無脫落、有無倒流。預(yù)先準(zhǔn)備好6號(hào)吸引管、50 ml注射器，以備轉(zhuǎn)送過程中進(jìn)行引流液吸引。患兒攜帶心電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備，動(dòng)態(tài)監(jiān)控生命體征。皮囊下給氧，保證給氧頻率，使潮氣量控制在合理范圍內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患兒入手術(shù)室后、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)1 h、手術(shù)2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫。②比較兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間體溫比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)間體溫比較

2.2 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間比較

3 討論

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫調(diào)節(jié)能力差、皮下脂肪少、毛細(xì)血管相對(duì)豐富等生理特征，散熱速率更快，易出現(xiàn)低體溫情況[5]。若患兒處于較低體溫下實(shí)施全麻，會(huì)加重低體溫癥狀，引起心血管循環(huán)衰竭、呼吸障礙等，嚴(yán)重者會(huì)延遲麻醉蘇醒時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥、低血糖、代謝性酸中毒等[6]。有研究表明，新生兒接受手術(shù)治療時(shí)若體溫管理不當(dāng)，易引發(fā)不良事件，甚至誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥及手術(shù)部位硬腫[7]。患兒圍術(shù)期處于低體溫狀態(tài)會(huì)影響凝血功能，導(dǎo)致機(jī)體出血量增多，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從細(xì)節(jié)出發(fā)，為患兒提供細(xì)節(jié)護(hù)理，預(yù)見性分析手術(shù)低體溫相關(guān)影響因素并進(jìn)行針對(duì)性處理，保證患兒體溫相對(duì)穩(wěn)定。良好的體溫狀態(tài)能保障機(jī)體各臟器功能均處于相對(duì)穩(wěn)定水平，有效規(guī)避圍術(shù)期因低體溫事件導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)，為手術(shù)成功、病情預(yù)后提供基本前提條件，亦能降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，增加手術(shù)安全性。

由于新生兒皮膚脆弱，對(duì)外界因素刺激敏感，易在手術(shù)進(jìn)程中出現(xiàn)破損等情況[9]。細(xì)節(jié)護(hù)理通過對(duì)消毒液、電刀、引流管等的多元化細(xì)節(jié)管控，有效避免皮膚損傷，為患兒皮膚安全保障提供條件[10]。另外，為患兒開展體位安置時(shí)注重骨窿突處皮膚保護(hù)，粘貼3M敷貼，均能起到保護(hù)作用。新生兒食道閉鎖的生理特征表現(xiàn)為分泌物多，易發(fā)生嘔吐、誤吸等不良事件，重視氣道維護(hù)、以免發(fā)生吸入性肺炎有重要意義[11]。術(shù)后需留置胸腔積液引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等，在搬運(yùn)及轉(zhuǎn)送過程中要重視管道滑脫問題，保證患兒安全[12]。本研究引入轉(zhuǎn)送細(xì)化管理，妥善固定各管道，規(guī)避管道滑脫，以免引流液發(fā)生倒流。另外，為患兒開通轉(zhuǎn)送綠色通道，有效縮短了手術(shù)室與科室之間的距離，降低了轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)先備好吸引管與空針筒，做好途中引流液吸引準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)患兒病情及生命體征變化，保證患兒術(shù)中及術(shù)后生命安全[13]。

綜上所述，細(xì)節(jié)護(hù)理決定護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，從各項(xiàng)細(xì)節(jié)著手并執(zhí)行規(guī)范化照護(hù)策略，開展規(guī)范化、科學(xué)以及細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，能提高本科室的護(hù)理質(zhì)量和家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的好感度，促進(jìn)患兒盡快康復(fù)，值得臨床推廣。