三時段護理模式在骨科老年手術患者術中急性壓力性損傷預防中的應用

趙 一，吳 疆，林雙宏，王 平

(江漢大學附屬湖北省第三人民醫院 湖北武漢430033)

術中急性壓力性損傷受手術時間、麻醉效果、患者自身情況等因素影響，骨科手術患者，尤其是老年人群，由于合并基礎性疾病、術中活動受限、營養不良等誘因，其枕部、骶尾部或足跟等部位易誘發術中急性壓力性損傷，對患者術后機體正常恢復及住院治療時間等均產生不同程度的影響[1]。因此，手術室應采取正確護理干預措施，避免術中發生急性壓力性損傷，加快患者預后進程。三時段護理模式主張護理人員在術前訪視、術中護理及術后跟蹤隨訪3個階段，充分結合自身專業知識，為患者提供高水平護理服務，該護理模式貫穿于手術室至術后病房護理的全程，可降低患者術中急性壓力性損傷的發生風險。本研究旨在探討三時段護理模式干預對老年骨科手術患者術中急性壓力性損傷發生的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年10月31日收治的38例老年骨科手術患者作為對照組，男24例(57.14%)、女18例(42.86%)，年齡(66.45±5.17)歲；骨折類型：上肢骨折5例(11.90%)，下肢骨折11例(26.19%)，脊柱骨折7例(16.67%)，頸椎病12例(28.57%)，腰椎間盤突出7例(16.67%)。將2018年11月1日～2019年8月31日收治的42例老年骨科手術患者作為研究組，男23例(60.53%)、女15例(39.47%)，年齡(66.31±5.20)歲；骨折類型：上肢骨折4例(10.53%)，下肢骨折13例(34.21%)，脊柱骨折6例(15.79%)，頸椎病10例(26.32%)，腰椎間盤突出5例(13.16%)。納入標準：①符合骨科手術治療適應證者；②年齡60～80歲；③對本研究內容知曉且自愿參與并簽署知情同意書者。排除標準：①合并其他器官嚴重功能障礙者；②精神異常或意識模糊，無法配合試驗者。中止與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據研究方案進行試驗的病例，予以剔除。參與本次研究的16名手術室護士均在2017年1月1日～2020年8月31日于我院手術室任職，其中男3名、女13名，年資1～13(5.13±1.60)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規手術護理干預。①術前準備：手術室護士在術前1 d了解患者基本情況，使用Braden壓力性損傷評分表評估患者皮膚狀況，予以常規術前健康教育；給予患者心理疏導，向患者及其家屬講述手術室環境，使用非專業語言配合鼓勵性話語，為其講解手術流程與注意事項，以緩解患者術前緊張情緒。②術中護理：患者入手術室后，手術室護士首先全面評估患者皮膚狀態，判斷患者是否存在肌肉僵直或震顫等誘發壓力性損傷的危險因素，與患者充分溝通，適當予其心理安慰；檢查手術用品、儀器設備是否準備齊全；手術體位擺放需符合手術操作需求，完全暴露視野，體位變換過程中注意動作輕柔，避免術中拖拽、推拉等增加摩擦力的動作；注意保暖并維持患者正常體溫狀態，設定手術室內溫度為22～24 ℃，濕度40%～60%，減少皮膚暴露，靜脈輸液或沖洗液使用前需加溫至37 ℃；嚴密監測患者血壓、血糖及血氧飽和度等生命體征情況。③術后監測：手術結束前30 min再次評估患者皮膚受壓情況，若患者存在壓力性損傷情況，需及時通知手術室醫生，詳細記錄相關指標，在護理交接單中描述壓力性損傷部位、面積與分期，與病房護士常規交接，術后6 d再次進行壓力性損傷評估。

1.2.2 研究組 采用三時段護理模式干預。①成立手術室壓力性損傷預防小組：統一為小組成員講解壓力性損傷知識、Braden壓力性損傷評分表正確使用方法、手術床使用技巧、體位擺放與骨科手術常規流程等內容，培訓后需通過考核。護士長與其他高年資護士統一向低年資護士講解手術護理記錄單填寫、術中急性壓力性損傷預防性護理、側臥位與平臥位等不同手術體位擺放，嚴格遵守手術流程規范中的內容。②術前訪視：術前1 d，手術室護士與病房護士共同填寫患者皮膚護理記錄單，了解患者營養與皮膚狀態，若發現患者存在營養不良狀況時，需及時與麻醉師、手術醫生等進行討論。③術中護理：患者入手術室后，護士需再次進行皮膚檢查，在髂骨、骶骨等部位粘貼泡沫敷料，在骨隆突處粘貼水膠體；給予患者常規全麻插管后，佩戴保護角膜眼貼；術中行左側翻身時，手術室醫生、護士與麻醉師共同合作，麻醉師在患者頭部保護氣管插管，移動過程中托住患者頭頸部位，監測患者生命體征變化；手術室兩名醫生分別站在患者兩側，扶住其肩部、腰部，護士扶住其腿部，翻身過程中以軸線翻身90°，同時在肩部、腰部、臀部與腿部等壓力性損傷好發部位放置軟墊，檢查體位墊是否平整，大小、厚度等是否合適，保證患者肢體處于正常功能位，后關注患者呼吸狀態與血壓變化；在常規體溫維持狀態下，應用充氣式保溫毯，保持溫度為40 ℃；手術結束前30 min時評估患者皮膚狀態，判斷局部組織是否存在紅斑、發熱等情況，使用賽膚潤滴劑加以預防，對已形成的壓力性損傷給予按摩、粘貼水膠體等處理措施。④術后護理：手術結束后，巡回護士規范填寫手術患者皮膚護理記錄單，包括手術體位、手術時間、術中壓力性損傷預防措施等內容；對已發生壓力性損傷的患者，在與病房護士進行交接時，詳細描述壓力性損傷部位、大小、嚴重程度及術后需要及時采取的處理措施，雙方確認無誤后簽字保留。⑤術后隨訪：術后6 d手術室護士對患者進行隨訪，整理手術患者皮膚記錄單，再次評估患者皮膚組織壓力性損傷情況，同時加強與患者及其家屬的溝通，提高其對壓力性損傷預防與處理的重視程度，定時變換體位，避免壓力性損傷高危部位持續受壓；手術室護士根據患者術中情況，與病房護士共同制定針對性護理干預措施，提出相關建議。

1.3 評價指標 ①比較兩組手術情況：包括術中出血量、體位變換時間、手術時間。②比較麻醉時、術中2 h時及術畢時，兩組患者體溫變化情況。③比較兩組患者術中壓力性損傷發生程度：術后6 d，采用Braden壓力性損傷評分表評估患者壓力性損傷發生程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚可見局限性紅斑，指壓不褪色，但皮膚組織完整；Ⅱ期：肉眼可見部分皮層缺損，出現淺潰瘍，但無腐肉；Ⅲ期：全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但肌肉與肌腱未暴露；Ⅳ期：全層皮膚與組織缺損，且肌肉、肌腱暴露在外。④比較該模式實施前后，16名手術室護士的專業知識與技能水平。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術中體溫情況比較 見表2。

表2 兩組患者術中體溫情況比較

2.3 兩組患者術中壓力性損傷發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術中壓力性損傷發生情況比較[例(%)]

2.4 實施前后手術室護士專業知識與技能水平情況比較 見表4。

表4 實施前后手術室護士專業知識與技能水平情況比較[名(%)]

3 討論

急性壓力性損傷是骨科手術常見并發癥，發生在術后數小時至1周，主要因皮膚組織長期受壓，導致血管內血液循環障礙，皮膚組織下血液供應不足或營養成分缺失，發生破潰或壞死[3]。骨科術中急性壓力性損傷將對患者手術效果、預后及生活質量產生不同程度影響，而手術室護理工作質量對患者術中壓力性損傷與預后效果發揮著關鍵作用。

三時段護理模式將護理干預貫穿于手術至術畢患者安返病房的全過程，包括術前訪視、術中護理及術后隨訪[4]。相較于傳統手術室護理，該護理模式改變了原有的手術室護理模式，加強了護理人員為患者提供滿足其需求的護理服務思想，落實以患者為中心的服務理念，將術前、術中及術后3個時間段的護理工作進行銜接，減少術中急性壓力性損傷發生[5]。本研究結果顯示，術后6 d，研究組壓力性損傷發生率低于對照組(P<0.05)。由此分析，本研究將術前訪視作為三時段護理模式的第一階段，護理人員通過訪視階段的交流溝通充分了解患者術前心理、生理及社會家庭支持等情況，通過術前評價，制定針對性護理計劃，配合術前健康教育及心理疏導，在消除患者術前緊張、焦慮等不良情緒的同時，為建立良好護患信任關系打下基礎；術中手術室巡回護士與器械護士共同配合完成預防術中急性壓力性損傷的護理工作，其中巡回護士主要參與術前物品準備、儀器設備核查、手術患者安全管理等工作內容，器械護士主要進行無菌物品準備、器械熟練使用、手術操作流程、無菌技術應用等方面的護理操作；術后隨訪是檢驗手術室護理工作質量的重要環節，主要在于護理人員及時發現術后壓力性損傷等并發癥，正確處理并向病房護士做好交接工作，提出相應預防或處理壓力性損傷的相關建議。由于術中壓力性損傷觀察時間是在術后6 d內，故而術中壓力性損傷預防工作將是一個持續干預過程，由于老年患者年齡偏大、合并多種基礎疾病，加上手術應激、禁食、長期活動受限等多種誘導因素，此階段是其發生急性壓力性損傷的高風險期，因此，護理人員應落實手術室延續性護理理念，在術后詳細填寫術中護理記錄單，并與病房護士妥善交接，及時發現患者急性壓力性損傷潛在或現存風險，以減少其術中急性壓力性損傷發生率[6]。

有研究發現，低體溫是術中急性壓力性損傷發生的潛在高危因素，在全身麻醉藥物、手術創傷或低溫灌注液等因素影響下，患者機體產熱能力降低，不利于體溫調節中樞功能正常運行，導致其術中體溫處于偏低水平[7]。而人體的低體溫狀態易造成局部皮膚組織缺血缺氧，最終發生急性壓力性損傷[8]。本研究發現，兩組患者雖在術前與術中體溫未有顯著差異，但在術畢階段，研究組體溫高于對照組(P<0.05)。究其原因可能為：本研究將術中輸注液體與血液制品加溫至37 ℃，能有效預防手術患者在術中發生低體溫現象。另外，護理人員在術中常規體溫護理的基礎上加用控溫毯，并注意覆蓋暴露部位，以控制機體熱量散失，幫助患者術中體溫維持在穩定范圍內。

手術室護理人員的護理質量對患者預后效果會產生較大影響[9]。隨著臨床對壓力性損傷的認識與護理方式的改進與創新，護理人員也提高了預防術中急性壓力性損傷的意識，將其作為骨科手術的護理重點。預防術中急性壓力性損傷的關鍵在于護理人員專業知識與實踐操作技能，護理人員需充分了解急性壓力性損傷的主要誘因，并采取針對性護理措施進行預防并處理[10]。本研究中手術室護士在實施該模式對術中急性壓力性損傷的專業知識與具體護理操作掌握程度優于實施前(P<0.05)。主要原因在于：三時段護理模式實施前，護理人員通過科室統一強化培訓，進一步了解了壓力性損傷評分量表靈活使用技巧，實現了術中護理工作的高效性，鞏固了對急性壓力性損傷的專業知識構架。將常規護理工作的被動狀態逐漸轉為主動狀態，以提升護理效率與質量，同時逐步規范手術室護士專業操作行為，為手術室護理工作提供指導。術前評估中將高危患者作為術中重點關注與干預對象，術中將壓力性損傷好發部位加用體位墊，并調節手術室內溫濕度、增加對患者術中體位變換頻率。本研究發現，研究組術中體位變換時間短于對照組(P<0.05)。由此可知，三時段護理模式在術前、術中與術后各階段實施急性壓力性損傷預防護理，術中采取各項護理干預措施以規避誘發壓力性損傷形成的潛在因素，增加患者被動體位更換次數，減少局部組織長期受壓而誘發急性壓力性損傷。

綜上所述，三時段護理模式應用于骨科手術的老年患者，能夠增加患者術中體位變換次數，維持患者術中體溫恒定狀態，降低急性壓力性損傷發生率，強化手術室護士專業護理能力，具有推廣應用價值。