醫聯體合作模式下鏈式管理在延續護理中的實踐

王非凡，屈紅，劉曉軼

醫聯體是指以三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式[1]。2015年，國務院辦公廳《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》明確提出，要推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭，實現基層醫療衛生機構與社區養老服務機構的無縫對接[2]。我國主要的延續護理模式呈碎片化發展，在管理、機制、信息、社區資源利用、人力配置及能力、效果評價等各方面都存在不足，無法滿足出院患者復雜、長期的延續照護需求[3]。為順應公立醫院改革，整合醫療資源，推動醫療資源合理配置，提供多層次醫療服務，滿足不同層次患者需求，2017年12月宜昌市第一人民醫院成立延續護理服務中心，與區域內137家基層醫療機構建立醫聯體及戰略合作關系，通過宜昌市分級診療轉診協作平臺及宜昌市基層衛生人才培訓中心，與醫聯體單位實現醫療資源、信息服務的互聯互通，延續護理取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018～2019年112例出院需行延續護理患者作為研究對象，男62例，女50例；年齡45～82(64.37±12.35)歲。腦梗死或腦出血后遺癥31例，慢性阻塞性肺疾病24例，截癱9例，帕金森病中晚期11例，腫瘤晚期37例。住院時間為6～27(12.47± 4.36)d。

1.2實施方法

1.2.1組建延續護理服務中心 服務中心于2017年成立，護理部直接管理。由護理部主任，科護士長，?？谱o士長，門診部護士長，質控干事，神經外科、老年病?？?、呼吸與危重癥醫學科、康復醫學科、胃腸外科、消化內科、PICC、傷口造口、腫瘤科、心血管內科、骨科等?？谱o士共計53人組成。服務中心設于護理?？崎T診，分為網絡信息組、服務管理組及護理質控組。工作職責：護理部主任兼任延續護理服務中心主任，負責綜合管理協調。網絡信息組由門診部護士長任組長，質控干事及專科護士5人組成，主要負責網絡信息預約、登記，延續護理信息檔案管理及維護，網絡平臺信息接收及推送工作，網絡平臺維護及數據統計工作。服務管理組由護理部副主任任組長，?？谱o士長及?？谱o士35人組成，負責對基層醫療機構進行?？婆嘤柤爸笇?，對家庭病房護理服務進行線上、線下指導，提供遠程會診服務，提供社區及家庭延續護理服務等工作。護理質控組由護理部主任任組長，科護士長及專科護士長13人組成，負責對延續護理服務質量進行督導，對基層衛生服務機構注冊護士服務能力進行評估，對質量管理中存在的問題進行反饋及質量改善。

1.2.2實施醫院-社區-家庭鏈式管理 醫院、基層醫院、社區衛生服務中心、家庭病房等建立相互關聯、相互監督、相互激勵的運行機制，形成“三級醫院專科護士-基層醫聯體單位執業護士-患者”的管理鏈條，所有醫聯體單位及合作協議單位、掛牌服務站點均由網絡信息組進行分組對接。根據鏈式管理理念，最高管理層通過主導工序對其相關的各工序實施橫向“遞次”的間接管理，即最高管理層→主導工序→其余工序[4]。本研究的最高管理者為三級醫院專科護士，主導工序為基層醫院、社區衛生服務中心執業護士，其余工序為家庭醫院患者。由三級甲等醫院專科護士提供專科護理技術，依托醫聯體社區醫療機構執業護士為主要人力資源，通過“線上+線下”雙結合的方式，線下對基層護理人員培訓考核，線上通過網絡信息技術實現患者信息共享、技術指導精準下傳、護理質量全面管理、患者病情實時監控及對延續護理的過程及結果進行多媒體雙向反饋。將三級甲等醫院的專科技術精準輸出，通過基層醫院注冊護士得以實施，使基層患者居家就能享受到三級甲等醫院的護理服務。實現以三級甲等醫院為支撐、社區醫療機構為依托、家庭醫院為基礎的延續護理服務模式，建立患者與專業醫療服務之間同質化的無縫連接。見圖1。

圖1 “醫院-社區-家庭”延續護理鏈式管理圖

1.2.3實施雙軌制護理技術/護理人才輸出管理 發揮基層衛生人才培訓中心優勢，以三級醫院作為醫聯體社區專業護理技術人才的孵化基地，依托我院為宜昌市基層衛生人才培訓中心，每年組織2次區域性基層單位衛生人才培訓，以“理論+操作+臨床實踐”三位一體的培養模式，培養實用型人才。定期向社區護理人員開展專業技術及管理培訓，放寬進修學習政策，定向培養骨干及特需人才，并建立聯合交流平臺，如微信群、QQ群、微博、天使在線等，在線提供咨詢答疑，長期幫扶基層專科護士。三級醫院高級?？谱o士通過“萬名醫師支援農村衛生工程”走訪活動，下沉至基層醫聯體單位，提升?？谱o理整體能力；護理質控組定期和不定期到醫聯體單位進行質量指導及反饋，實時為社區醫療機構衛生人員引入、指導新技術、新知識的同時，監督、巡查并反饋相關專業技術是否切實服務于患者，評估效果，并將質量檢查的結果反饋至延續護理服務中心，不斷修正和改善質量。

1.2.4實施多媒體精準雙向反饋機制 醫院通過“天使在線”“護理助手”“遠程會診”及“醫聯體”平臺，直接、高效地輸送專業醫療信息及指導，精準傳達護理技術及專科指導，實現鏈式管理架構下的同質化護理及管理。家庭照護者及社區護理人員向三級醫院高級專科護士提供治療、護理過程視頻，反饋患者病情變化及護理全過程。三級醫院專科護士通過患者反饋視頻，圍繞患者個性化特點及病情進展不斷修正護理計劃，對?？谱o理技術進行實時指導，必要時在線指導，以保障患者獲得專業的護理服務，并促進家庭照護者和社區護理人員的專業照護落實。基層醫院建立家庭醫院檔案，定期對家庭患者進行隨訪，了解患者健康狀態，各項護理措施落實情況進行詳實記錄。

1.3評價方法

1.3.1基層護理人員培訓效果 總結基層護理人員培訓情況，并運用護士延續護理知信行量表對167名護士進行調查，該量表由簡平[5]2016年編制，包括延續護理知識(11個條目)、信念(15個條目)、行為(9個條目)3個維度。采用Likert 5級評分法，知識備選項從“非常不熟悉”至“非常熟悉”，信念備選項從“非常不同意”至“非常同意”，行為備選項從“從不”至“總是”，分別賦1～5分，得分越高說明延續護理知信行越好。于基層衛生護理人才培訓班開班前、培訓結束后1周進行評價[6]。

1.3.2患者自我護理能力與滿意度 ①患者出院前、延續服務結束后對112例患者進行自我護理能力評價。運用自我護理能力測定量表[7]，包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，共43個條目，各條目均采用1～4分計分法，得分越高提示患者的自我護理能力越強。②于延續護理服務結束后調查患者滿意度。對我院出院患者滿意度調查表進行改良，制訂延續護理服務滿意度調查表進行調查，包括延續護理服務態度(3條)、延續護理服務技術(4條)、健康教育(3條)3個維度，共10個條目。采用Likert 5級評分法，1(非常不滿意)～5分(非常滿意)，調查表總得分為3個維度的平均分；分值越高表示患者對延續護理服務越滿意；3分以上為滿意。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，行描述性分析、配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1基層護理人員培訓情況 自構建醫院-社區-家庭鏈式管理模式的延續護理服務中心，共舉辦2期基層衛生護理人才培訓，來自醫聯體及協作單位的169個社區衛生服務中心的292名執業護士參加培訓，培訓周期為2個月，培訓合格率為100%；通過“天使在線”提供健康咨詢22 884人次，利用“遠程會診”服務平臺進行護理會診7次，延續護理服務患者1 340例次；通過“萬名醫師支援農村衛生工程”走訪活動支援基層醫療機構護理人員3人，?？谱o士到基層進行健康大講堂宣講1 794次，接收基層衛生機構進修人員143人，培養?？谱o士21名。

2.2鏈式管理實施前后基層護理人員延續護理知信行及患者自我護理能力評分比較 見表1。

表1 鏈式管理實施前后基層護理人員延續護理知信行及患者自我護理能力評分比較

2.3患者對延續護理服務滿意度 患者對醫聯體合作模式鏈式管理下延續護理服務滿意度總體得分為(4.17±0.46)分，其中延續護理服務態度(4.20±0.84)，護理服務技術(4.14±0.92)分，健康教育(4.17±0.98)分，未見發生不良事件。

3 討論

3.1醫聯體合作模式下鏈式管理的延續護理可以提高醫聯體單位護理服務能力 過去延續護理的服務形式單一，主要以家庭隨訪、電話隨訪、微信小程序為主，延續護理的服務包括用藥、飲食、運動、康復等方面健康指導，這些服務遠不能滿足患者的需求[8]。實施醫院-社區-家庭鏈式管理模式后，三級醫院不斷加強與基層醫院的緊密聯系，上級醫院利用資源優勢幫扶基層醫院努力提升醫療服務能力[9-12]，從而提高了區域內的患者提供延續護理服務。本研究對2017年1月至2019年12月延續護理服務中心延續護理服務工作量數據進行調取，統計線上、線下互通頻次、培養基層護理人員人數，對基層醫療機構的167名護理人員進行延續護理知識、信念、行為進行綜合評價，護理人員知信行總分121.89±7.61，較實施前顯著提高(P<0.01)。本研究中三級醫院作為醫聯體主體，以“三級醫院-基層衛生機構-家庭病房”鏈式管理方法推進大醫院帶動社區開展延伸護理服務。三級醫院發揮醫聯體核心醫院作用，通過護理共建、教學培訓、質量控制等多種形式，指導基層醫院建立同質化質量標準及護理培訓，采用護理會診、遠程會診、雙向反饋等方式達到資源共享，提供進修學習機會，舉辦基層衛生人才培訓等方式暢通交流渠道，促進學術交流，拓展醫聯體單位護理人員的專業視野，提升管理意識，提高護理服務能力。

3.2醫聯體合作模式下鏈式管理的延續護理可以提高患者自我護理能力 鏈式管理是指以一個個環節為管理對象，以保持每個環節的有效連續性為管理目的的管理活動[13-14]。對112例患者進行自我護理能力評分，延續護理后患者自護能力評分顯著提高(P<0.01)。醫聯體單位為所有延伸護理服務的患者建立護理檔案，借助信息化手段，實現機構轉診患者護理記錄連續及信息共享，確?；颊咦o理服務的連續性。三級醫院通過醫聯體平臺進行督導和監管，通過信息傳輸的方式及時了解患者實時身體健康狀況及護理需求，為患者提供健康指導，提高患者自我護理的依從性。同時通過視頻的方式傳輸護理過程，專業護理人員提供指導，雙向反饋的機制有助于患者自我護理的環節管理，患者在護理過程中的問題能夠得到及時的解決，專業護理人員的全程指導，使患者感覺被關心和關愛，起到積極的促進作用，從而保證護理過程的正確性。

3.3醫聯體合作模式下鏈式管理的延續護理可以提高患者滿意度 患者對醫聯體合作模式鏈式管理下延續護理服務滿意度得分均在4分以上，未見不良事件發生。說明構建醫聯體鏈式管理模式下的延續護理，能夠避免患者及家屬來回奔波及減少在醫院的排隊等候時間，打通了百姓就醫的“最后1公里”，提高了醫療資源的有效利用率，降低了患者醫療費用，讓居民就近就醫，得到綜合、連續、安全、有效、廉價、便捷的優質服務，提高了患者就醫體驗及滿意度。

4 小結

本研究在醫聯體背景下摸索并實踐了鏈式管理提升了基層護理人員的服務能力，提高了患者的自我護理能力，促進醫療資源的有效利用，滿足不同層次患者需求。但在實踐中仍然存在質量把控不及時、信息平臺功能不完善等問題，有待進一步改進。