糖尿病足高危患者足部自護行為及影響因素研究

楊柳，戚以勤，蔣超南，吳曉丹，張利峰，謝文

糖尿病足是最常見的糖尿病慢性并發癥之一[1]，也是非外傷性截肢的首要原因[2]。1年內復發率達30%～40%，年病死率達11%[1]。治療糖尿病足給個人和社會都造成巨大的經濟負擔[3]。有指南指出糖尿病足應以預防為主，存在相關危險因素(下肢潰瘍史，吸煙，足部畸形等)的高危患者成為重點預防對象，良好的足部自護是預防糖尿病足初發和復發最有效的措施[1，4]。有研究表明，糖尿病患者的足部自護行為現狀并不理想，亟需得到改善[5-6]。多階段改變理論[7]認為個體的行為意圖很大程度影響了行為的轉變，并且行為轉變過程被描述為5個連續的階段：意圖前期、意圖期、準備期、行動期和維持期。不同階段能反映個體不同的行為意圖狀態，處于不同階段的個體心理活動特點具有差異，需求和動機也有所不同，因而為行為干預提供了很好的視角和切入點。

目前關于糖尿病患者行為階段的研究集中于飲食[8-9]、自我管理方面[10]，足部護理未見涉及；且在其影響因素的探究中缺乏足夠的理論依據。ASE理論(Attitude-Social Influence-Efficacy Model)[11]明確指出行為階段的3個近端因素：態度、社會支持、自我效能，但針對不同行為還需具體分析。因此本研究旨在描述糖尿病足高危患者的足部自護行為及其階段分布并基于ASE理論進行影響因素分析，為糖尿病足高危患者的足部自護干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣，于2019年9月至2020年1月在廣州市4所三甲醫院納入糖尿病足高危患者為研究對象。納入標準：醫學診斷為糖尿病且符合Gavin′s糖尿病足高危患者的定義[12]；小學以上文化程度；年齡≥18歲并知情同意。排除標準：伴有嚴重并發癥或合并癥；患有精神疾病；無基本的生活自理能力；認知或言語功能障礙。樣本量依據多因素回歸法的要求，滿足最少樣本量為自變量的10倍，共入選患者343例。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料問卷 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、吸煙等人口學資料；病程、慢性病史、糖尿病飲食(近1周內能做到每天按照醫務人員的要求進行低鹽低脂、控糖飲食為遵從糖尿病飲食，達不到此要求為否)、運動(運動頻率≥2次/周，≥30 min/次為規律運動，達不到此要求為否)、健康教育、足潰瘍史、截肢史、足部癥狀、足部畸形、HbA1c等疾病相關資料；是否感知社會規范和社會榜樣。社會規范和社會榜樣反映了個體對他人觀念和行為的感知，參考既往文獻[8-9，13]，本研究以“您認為身邊重要的人重視糖尿病自我護理”和“您身邊的糖尿病患者在進行足部自我護理”評估糖尿病足高危患者是否感知社會規范和社會榜樣。

1.2.1.2糖尿病患者足部護理行為問卷 涉及足部及鞋襪檢查、足部清潔及養護、鞋襪選擇、足部損傷危險行為等方面，共包含17個條目，其中足部損傷危險行為均為反向條目。采用4級評分，反向條目反向計分，總分17～68分，總分越高說明患者足部護理行為越好[14]。標準分=(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，>80分表示足部護理行為良好，<60分為差，60～80分為中等。原量表內容效度為0.98，重測信度0.81，本研究Cronbach′s α系數為0.87。

1.2.1.3行為階段表 本研究參考糖尿病患者足部護理行為問卷[14]，如果患者完全符合該問卷中的足部及鞋襪檢查、足部清潔及養護、鞋襪選擇維度且完全避免足部損傷危險行為的護理行為，則認為患者糖尿病足部自護行為達標，再利用行為階段表明確患者的行為階段：未完全做到足部自護的行為標準，且近期內無行為改變打算的為意圖前期(PC)；未完全做到，半年內會開始足部自護的為意圖期(C)；未完全做到，1個月內會開始足部自護的為準備期(PR)；足部自護堅持不及半年的為行動期(A)；足部自護堅持半年以上的為維持期(M)。本研究中該表S-CVI/Ave為1。

1.2.1.4第三版糖尿病態度量表 包含糖尿病的嚴重性、控血糖的意義、糖尿病的心理影響、患者自主權及專業培訓必要性5個維度，共33個條目。條目采用Likert 5級計分，總分33～165分，評分越高代表患者疾病認知態度越積極，總分≥127分為高分[15]。原量表重測信度為0.98，內容效度為0.88，本研究Cronbach′s α系數為0.87。

1.2.1.5社會支持評定量表 共10條，條目2、6、7構成客觀支持維度，條目1、3、4、5構成主觀支持維度，條目8、9、10構成社會支持利用度維度。總分12～66分，總分≤22分表示低水平、23～44分表示中等水平、≥45分表示高水平，總分越高表示社會支持狀況越好[16]。原量表重測信度系數0.92，本研究Cronbach′s α系數0.81，預測效度好。

1.2.1.6糖尿病自我效能量表 包括飲食控制、規律鍛煉、藥物服用、血糖監測、足部護理及高低血糖的預防處理6個維度，共26個條目，采用Likert 5級評分，得分率=(實際得分/最高可能得分)×100%，得分率<40%表示自我效能水平“差”，40%～80%表示“一般”，>80%表示為“良好”，得分越高表明糖尿病患者自我效能的水平越高[17]。原量表的重測信度為0.85，本研究Cronbach′s α系數為0.92。

1.2.2資料收集方法 向患者說明調查目的和意義，統一指導，確保患者充分理解。原則上由患者本人親自完成問卷填寫，對于年齡過高、視力不佳、文化程度較低的患者，由研究者以問答方式協助患者完成問卷。問卷當場收回，發放問卷350份，回收有效問卷343份，有效回收率98.0%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行分析。采用均數±標準差、中位數、四分位間距描述計量資料；頻數及百分比描述計數資料；采用方差分析、秩和檢驗進行單因素分析；使用多分類有序Logistic回歸法進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1糖尿病足高危患者一般資料 343例患者中，男206例，女137例；年齡18～90(58.11±12.87)歲。學歷：高中或中專以下255例，大專以上88例。醫療費用支付方式：自費32例，醫保285例，公費26例。吸煙97例；BMI 16.1～62.4(24.54±4.35)；病程0～30年，中位病程10(4，15)年；302例HbA1c≥6.5%；伴有慢性合并癥或并發癥270例，接受過糖尿病足相關健康教育84例；下肢潰瘍史76例；下肢截肢史5例；足部畸形29例；保護性感覺缺失149例；有足部異常癥狀(麻木、疼痛、燒灼感等)180例；286例認為身邊重要的人重視糖尿病自我護理；223例未發現身邊病友在進行足部護理。

2.2糖尿病足高危患者足部自護行為及其階段分布 患者足部自護行為得分28～68(47.50±7.30)分，百分制標準得分平均得分為59.81分。完成率最低的行為包括“找專業人員處理足部傷口和篩查足部問題”(46.9%)、“避免穿著露腳趾的、高跟的或尖頭的鞋”(48.7%)、“洗完腳后，必要時(如干裂、脫皮)涂潤膚霜”(56.6%)。行為水平為良好、中等、差的患者比例分別為9.0%、39.7%、51.3%。343例糖尿病足高危患者中處于意圖前期40例(11.7%)、意圖期122例(35.6%)、準備期143例(41.7%)、行動期20例(5.8%)，維持期18例(5.2%)。

2.3糖尿病足高危患者足部自護行為階段分布的單因素分析 以患者一般資料、疾病資料、是否感知社會規范、是否感知社會榜樣為自變量，以患者所處的足部護理行為階段為因變量，進行單因素分析，有統計學差異的項目，見表1。

表1 不同特征患者的足部自護行為階段比較 例(%)

2.4糖尿病足高危患者疾病認知態度，社會支持及自我效能得分 糖尿病足高危患者疾病認知態度得分76～156(118.18±15.17)分；高分97例。社會支持得分15～59(37.11±8.97)分，低、中、高水平分別13例、252例和78例。糖尿病自我效能得分26～130(96.97±14.22)分，其中足部護理維度得分為5～25(19.43±3.14)分，差、一般、良好分別2例、244例和97例。不同行為階段患者疾病認知態度、社會支持及自我效能得分比較，見表2。

表2 不同行為階段患者疾病認知態度、 社會支持及自我效能得分比較

2.5足部自護行為階段的多因素分析 采用有序Logistic回歸法，以行為階段為因變量，意圖前期、意圖期、準備期、行動期和維持期分別賦值為1～5(以維持期為對照)。自變量包括性別、年齡、文化程度、支付方式，是否吸煙、飲酒、感知社會規范、感知社會榜樣、伴有慢性病、接受相關健康教育、規律監測血糖，以及疾病認知態度、 社會支持及自我效能。模型通過平行性檢驗，χ2=18.487(P>0.05)；偽R2Cox&Snell=0.575，Nagelkerke=0.620，表明模型擬合度較好。結果提示女性、公費支付、感知社會榜樣、疾病認知態度好、自我效能高的患者行為階段高，詳見表3。

表3 有序Logistic回歸分析結果(n=343)

3 討論

3.1糖尿病足高危患者的足部自護情況有待改善 據研究結果，糖尿病足高危患者足部自護行為的總體水平差。完成率最低的行為包括“找專業人員處理足部傷口和篩查足部問題”(46.9%)、避免“穿著露腳趾的、高跟的或尖頭的鞋”(48.7%)、“洗完腳后，必要時(如干裂、脫皮)涂潤膚霜”(56.6%)。提示應在足部清潔養護、常規篩查和規避危險行為方面對患者加強教育與指導，喬美娜[18]、邵冬娜[19]的研究與此相符。多階段改變理論將個體行為轉變描述為從不愿改變、考慮改變、做出決定、開始行動到長期維持的連續過程，不同階段的個體具有不同的心理活動特點。根據個體行為階段的不同而提供針對性的干預策略，能夠為臨床工作的計劃與實施提供指導，為健康教育提供方向，越來越多的行為改變研究對此做出了印證。本研究中，糖尿病足高危患者的足部自護行為也存在著階段性的行為轉變過程，且主要處在前三個階段，又稱為行動前階段，準備期和意圖期的患者最多，僅11.0%處于有效行為階段，即行動期和維持期。這與張曉義等[20]、Shen等[21]對糖尿病患者自護行為階段的研究具有相似性。提示大部分糖尿病足高危患者未達到足部自護行為的要求，且患者的足部自護行為意圖不強。因此促進高危患者的足部護理行為，是糖尿病健康教育需要關注的方向。

3.2影響糖尿病足高危患者足部自護行為階段的因素

3.2.1女性、公費支付、感知社會榜樣的患者足部自護行為階段較高 女性更關注自身形體形象，對糖尿病足所致的無法正常行走和身體外形缺損較為在意，更加愿意付出行動；并且男性一般比女性承擔更多的社會責任和家庭經濟責任，對生活細節上的關注較少，易忽視日常對糖尿病足的預防和護理工作，這與張樹光[8]的研究結果一致，提示應對男性患者的足部自護加強關注。公費支付的患者處于更高行為階段的可能性是自費患者的2.39倍。不同支付方式帶給患者的經濟壓力不同，自費患者由于沒有報銷，經濟負擔最重；公費支付的患者多是政府或事業單位的工作人員，文化程度相對較高且具有穩定的經濟基礎，對健康的重視和投入多，對疾病的控制程度更好，提示臨床醫護人員對自費或經濟壓力大的患者可加強關注和行為督促。對他人行為的正向感知能帶動個體自身的意圖與行為，本研究感知社會榜樣的患者行為階段越高，與Pajor等[13]的研究結果相符。本研究中65.0%的患者未發現身邊有進行足部護理的病友，提示患者感知到的社會榜樣作用較少，因此需要多鼓勵糖尿病足高危患者留心觀察病友，主動向足部自護行為好的病友學習；醫院及社區可定期組織糖尿病病友交流會，邀請自我管理能力強的患者與其他病友進行經驗交流與分享。

3.2.2疾病認知態度好、自我效能水平高的患者足部自護行為階段較高 疾病認知態度反映了患者對糖尿病多方面的認知和自主意識[15]。積極的態度能夠增強患者行為意愿，促進個體行為階段的提升[11]。王明珠[22]研究提示，糖尿病患者的態度越好，自我效能越高，授權能力越好，說明積極的態度有助于患者應對疾病時樹立起克服困難和障礙的信心，并且促使患者養成自我管理的主動性。因此，在糖尿病護理中也需注意評估患者對待疾病的態度，對患者消極的心理進行正向引導，從而更好地應對疾病。

慢性疾病的自我管理需要患者具有較強的信心作為心理推動力[23]。本研究中，自我效能較好的患者，足部自護行為階段更高，張樹光等[24]的研究與此相符。自我效能一方面影響患者的身心調節系統，增強患者承受壓力的能力，從而提升其生活滿意度和主觀幸福感，降低焦慮、抑郁等不良情緒；另一方面自我效能影響患者對健康行為習慣的控制，與患者的行為選擇、目標設定以及為實現目標所付出的努力有關[25]。護理人員要培養患者自我主導的管理理念，調動起患者的積極性和主觀能動性，幫助患者發掘自身潛力、充分感受自身的價值，相信自己有能力變得更好，從而促使患者足部自護得以改善。

Choo等[26]表示患者獲得的社會支持程度越高，其自我管理行為階段越高。本研究的單因素分析中糖尿病足高危患者的社會支持水平隨行為階段升高而升高，最終未進入回歸方程，考慮存在混雜因素或樣本人群較為單一集中，有待今后進一步探索。

4 小結

多數糖尿病足高危患者仍處于足部自護行為的前期階段，影響其行為階段的因素主要包括性別、支付方式、感知社會榜樣、態度和自我效能。護理人員應就不同特點的患者提供針對性的干預措施改善其足部自護情況，從而改善疾病預后。本研究局限在于調查對象全部來自于某市三級甲等綜合醫院，今后可在多個地區、不同級別的醫院中進行調查，擴大樣本量，使結果更具普適性。