結直腸腫瘤患者基于癥狀管理理論的個案管理實踐

吳海霞，吳茜，陳靜娟，李宗艷，施雁

2020年《全球癌癥報告》[1]顯示，結直腸腫瘤發病率位惡性腫瘤的第3位，病死率位列第2位。國際癌癥研究機構預測計到2030年，其負擔將增加60%以上[2]。隨著結直腸癌診療技術的發展，患者存活率顯著提高[3]，但患者依舊面臨著疾病、治療及康復帶來的多重痛苦[4]，急迫需要得到全程、連續、整體的醫療護理服務，滿足其生理與心理需求，并在社會中實現自我，最終提高其生活質量[5]。國內外研究表明，腫瘤個案管理模式可以實現患者及其家庭的需求，并取得了一定的成效[6-8]。我國腫瘤個案管理模式尚未形成系統的路徑及方案。癥狀管理理論(Symptom Management Theory，SMT)[9]描述了癥狀管理是一個多維的過程，模型中癥狀管理由癥狀體驗、癥狀管理策略、癥狀管理結果3個交互部分組成，模型的假設是有效的癥狀管理需要把3個組成部分都考慮在內。對腫瘤患者進行癥狀管理，可以有效減緩患者癥狀負擔，改善其生活質量[10]，有非常可靠的應用價值。本研究探討基于癥狀管理理論的結直腸腫瘤個案管理模式的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為類實驗研究，選取2019年4月至2020年4月在上海市第十人民醫院胃腸外科手術住院的結直腸腫瘤患者。將2019年4～10月收治的50例患者作為對照組，2019年11月至2020年4月收治的50例患者為干預組。納入標準：①年齡≥18歲；②首次手術；③臨床診斷為結直腸腫瘤，且符合診斷標準；④知情同意并自愿參加本次調查；⑤能與研究者進行良好溝通，并遵循研究要求完成問卷及相關評估。排除標準：①多發遠處轉移、多器官功能衰竭或嚴重并發癥；②合并其他惡性腫瘤；③對病情不知曉。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組采用常規入院流程：由門診醫生開具檢查，確診后辦理入院手續；圍術期護理：按責任制護理流程，患者出現癥狀則由主管醫生與責任護士處理，出院時由責任護士進行出院指導；常規出院隨訪：按照隨訪時間進行門診隨訪，由門診醫生處理患者出現的問題。干預組采用基于癥狀管理理論的結直腸癌個案管理模式，具體措施如下。①設置結直腸腫瘤個案管理師崗位：個案管理師的準入條件為本科以上學歷；胃腸道腫瘤專科工作年限至少5年，護師以上職稱，擁有良好的溝通、協調、表達能力。根據以上要求，最終確定個案管理師由1名胃腸外科主管護師和1名結直腸腫瘤中心主管護師擔任。②結直腸腫瘤個案管理師崗位職責：個案檔案的建立；制訂并實施個案管理方案；監測診療護理的完整性；轉介；協調多學科團隊工作的進行；個案追蹤；提供咨詢及健康教育；質量監控；結直腸腫瘤個案管理信息的維護；指標申報。③基于癥狀管理理論的結直腸癌個案管理工作流程：以患者癥狀體驗為基礎，按評估、計劃、實施、評價和反饋5個動態并且不斷重復改善的步驟對患者癥狀進行個案管理。具體工作流程圖見圖1。結直腸腫瘤個案管理師干預的時間節點主要包括診斷時、確定治療方案時、圍手術期、手術后1個月、手術后3個月、手術后6個月。具體干預內容見表2。在個案管理過程中全程監測診療護理的完整性及合理性，及時反饋并糾正，根據患者實際需要情況進行轉介，聯合多學科團隊及社區資源服務于患者。對不方便來院的患者提供線上咨詢，為患者答疑解惑，滿足患者的健康需求。

表2 個案管理干預具體內容

圖1 個案管理工作流程圖

1.2.2評價方法 ①比較兩組術前等待時間、住院天數、住院費用和術后1個月再入院率。②比較兩組術后1個月生活質量。采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表(QLQ-C30)[11]進行測評，該量表由5個功能子量表(軀體、角色、認知、情緒、社會功能)、3個癥狀子量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況子量表和6個單一項目構成，共30個條目。條目29、30為7等級(1～7分)評分，其他條目均為4等級(1～4分)評分。為了各領域得分便于比較，采用線性變換方法將粗分轉化為0～100的標準分。功能子量表和總體健康狀況得分越高，表示功能或健康水平好；癥狀子量表及單項條目得分越高，表示癥狀或問題越嚴重。QLQ-C30中文版各領域Cronbach′s α系數>0.7[12]。

1.2.3資料收集方法 研究者于術前通過詢問患者、查閱住院病歷完成一般人口學資料及臨床資料的收集；手術后1個月研究者進行門診或電話隨訪，收集患者近7 d生活質量。本研究100例均完成全程研究，無脫落。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗、秩和檢驗；計數資料以率或構成比(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前等待時間、住院時間、住院費用、術后1個月再入院率比較 見表3。

表3 兩組術前等待時間、住院時間、住院費用、再入院率比較

2.2兩組術后1個月生活質量比較 見表4。

表4 兩組術后1個月生活質量得分比較 分，M(P25，P75)

3 討論

3.1基于癥狀管理理論的結直腸腫瘤個案管理模式的特點 目前，國內腫瘤個案管理的實踐多側重于健康教育干預模式及延續護理模式。個案管理師參與了患者圍手術期間的訪視和健康教育等，其實踐范圍與責任護士有交叉，角色定義模糊[7]。對于結直腸腫瘤患者，90%以上的患者手術前后至少存在腸道功能障礙、疲勞、失眠等癥狀中的一種[13]。一項前瞻性研究表明，結直腸腫瘤術后化療患者生活質量下降與高癥狀負擔相關[14]；一項薈萃分析結果顯示，結直腸腫瘤幸存者會經歷多種不良癥狀，通常在癌癥治療結束后仍會持續存在[15]。本研究中，基于癥狀管理理論的結直腸腫瘤個案管理模式更注重患者的主觀癥狀體檢，個案管理師更側重于院前與院外的管理，圍手術期仍由責任護士進行責任制管理，個案管理師并不直接參與患者的治療與護理。個案管理師通過全面評估患者的癥狀體驗，根據術前術后因疾病、治療、康復帶來的一系列癥狀，制訂個案管理方案，能有效解決患者的癥狀問題。

3.2基于癥狀管理理論的個案管理能縮短患者住院時間 本研究結果顯示，干預組術前平均等待時間顯著短于對照組(P<0.01)。常規的入院模式患者一般要歷經就診、各種檢查、等待檢查結果、醫生確認檢查結果、入院、交由多學科協作組討論、交代病情和治療意見等，患者術前等待時間長，且不同癥狀給患者帶來一定程度的疾病痛苦及就醫壓力。基于癥狀管理理論的個案管理模式中，個案管理師是個案管理的核心人物，由其制訂具體的個案計劃，并整合、協調、改善個案管理的過程，以此達到最優的照護。同時個案管理師的多元身份也架構起患者、家屬及醫療隊伍溝通的橋梁。從門診篩查出來的高危患者經由個案管理師接手，聯合內鏡室開通內鏡病理檢查快速通道，加快確診時間，個案管理師評估患者的癥狀感知，聯合多學科團隊根據患者癥狀輕重緩急，為確診患者開通入院綠色通道，簡化入院流程。本研究結果還顯示，干預組平均住院時間顯著短于對照組(P<0.01)。患者入院后，個案管理師將患者轉介給病房責任護士，參與患者診療護理方案的制訂，并全程跟蹤監督。個案管理師在此期間根據患者具體癥狀體驗，聯合多學科團隊對個案護理方案進行動態修改，確保患者圍手術期間病情的變化得到及時準確的處理。而傳統責任制護理中，責任護士在患者需要多學科幫助時要通過其他渠道，不利于患者癥狀的及時處理，增加了患者痛苦。

3.3基于癥狀管理理論的個案管理對再入院率和住院費用的影響有待進一步研究 研究結果顯示，干預組術后1個月再入院率為0，而對照組有3例再入院(1例是由于傷口愈合不良，1例是由于傷口感染入院，1例是由于術后腸梗阻)。兩組再入院率無統計學差異(P>0.05)，可能與樣本量較小及觀察時間較短有關，有待進一步觀察。研究結果示，干預組住院費用低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。可能與結直腸腫瘤患者的住院費用受多種因素影響有關。一項對中國結直腸腫瘤住院治療費用的回顧性分析中，住院費用與每天住院費用、治療用藥種類、住院時間、醫療保險報銷類別等因素相關[16]，個案管理對此干預發揮的作用有限。

3.4基于癥狀管理理論的個案管理能提高結直腸腫瘤患者的生活質量 研究結果顯示，干預組生活質量功能領域、總體健康狀態得分顯著高于對照組(均P<0.01)；癥狀領域的疲乏、疼痛得分及4項單項條目得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。結直腸腫瘤患者術后生活質量受多種因素的影響，包括手術方式、化療、社會支持等[17]，從而表現出生理、心理上的各種癥狀，并且不同時間階段的影響因素各不相同[18]。本研究中個案管理師通過門診、網絡、電話評估患者不同階段的癥狀體驗，由個案管理師進行判斷并初步解決，若患者癥狀不能緩解，個案管理師聯合多學科，將患者轉介相關專科。此外，患者通常會忽視除臨床癥狀以外的影響其生活質量的相關癥狀，如造口問題(造口水腫、造口狹窄、造口周圍皮膚炎癥等)，認為不重要或者隨時間自我緩解，個案管理師在隨訪過程中進行健康教育，并轉介于造口護理門診由造口師進行護理及指導。個案管理師后續將繼續跟蹤患者，確保解決患者癥狀的困擾，最終提高其生活質量。研究中氣促、失眠癥狀差異無統計學意義，可能與結直腸腫瘤屬于下消化系統腫瘤，此類癥狀患者出現較少相關。惡心、嘔吐癥狀差異無統計學意義可能與該癥狀并非為患者的常見癥狀有關。

4 小結

本研究基于癥狀管理理論的個案管理模式對結直腸腫瘤患者進行干預，不僅能有效對結直腸腫瘤患者各階段的癥狀進行管理，實現臨床效果指標改善，提高患者生活質量，而且加強了多學科團隊的合作，推進了護理門診的發展。本研究的不足之處在于，一方面干預時間較短，未能更深入地探索該模式對患者遠期癥狀管理的效果；另一方面，作為管理模式對護理管理的相關指標未做評價。因此，后續將進一步優化該模式，以為我國個案管理模式的發展提供參考。