創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)在急診預(yù)檢分診中的信效度研究

張陽春，季學(xué)麗，張麗，馬娜，姜麗麗

嚴(yán)重創(chuàng)傷是全球第六大死亡原因，同時也是全球40歲以下人群死亡和傷殘的首要原因[1]。我國每年人口死亡原因中創(chuàng)傷位列第五，嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率顯著高于歐美發(fā)達(dá)國家[2]。對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實施多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊的救治已被證實可以提高救治質(zhì)量，降低病死率、傷殘率和醫(yī)療費用[3-4]。快速、準(zhǔn)確地識別風(fēng)險最大的創(chuàng)傷患者，及時采取急救措施可改善患者預(yù)后，并最大限度地減少資源浪費[5]。快速正確啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊，是急診預(yù)檢分診的重要職責(zé)。Sasser等[6]的研究團(tuán)隊將生理、解剖學(xué)、損傷機制標(biāo)準(zhǔn)組成創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動(Trauma Team Activation，TTA)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)此3個指標(biāo)的降序優(yōu)先方式來快速識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，從而作出啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊的決策[7-9]。我院于2018年建立創(chuàng)傷中心,并成立多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊，2019年引進(jìn)創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)[6]，以此來快速識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有良好的信效度，即分診標(biāo)準(zhǔn)必須是準(zhǔn)確可信的，可真實反映患者病情嚴(yán)重程度[10]。目前，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的效果及信效度在國內(nèi)尚未見報道。本研究對該檢傷分類啟動標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信效度評價，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2020年7～12月選取在我院急診科初次就診的創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史、臨床癥狀和體征以及醫(yī)療診斷；②年齡≥14歲；③患者或家屬配合搶救治療措施，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①到達(dá)急診室已無生命跡象；②院外治療超過24 h的轉(zhuǎn)院患者；③因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因，主動放棄有效搶救治療；④缺失有關(guān)數(shù)據(jù)，如到達(dá)急診室時的收縮壓、呼吸頻率、格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score，ISS)等。

1.2研究工具

1.2.1創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)與修訂 課題小組成員包括急診科1名科主任、1名創(chuàng)傷團(tuán)隊醫(yī)療組長、2名主治醫(yī)師、2名護(hù)士長、3名急診急救專科護(hù)士和1名護(hù)理研究生，均接受創(chuàng)傷培訓(xùn)取得中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China Trauma Care Training，CTCT)證書。2018年7～9月課題組成員在翻譯美國創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案[6]的基礎(chǔ)上，通過專家會議法，根據(jù)我院創(chuàng)傷中心的情況，從指標(biāo)的專業(yè)性、重要性、可采集性、可測量性方面進(jìn)行指標(biāo)的篩選和修訂指標(biāo)，形成我院創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)再經(jīng)過臨床為期6個月的試運行，課題組成員根據(jù)臨床運行情況不斷調(diào)適完善，于2019年5月最終確立，見圖1。

圖1 我院創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2病情資料調(diào)查表 在預(yù)檢分診信息系統(tǒng)中由課題組自行設(shè)計資料調(diào)查表，包括三部分。第一部分收集患者一般資料(包括創(chuàng)傷患者姓名、性別、年齡、就診卡號)、就診時資料(包括就診時間、就診方式、就診時生命體征、GCS評分)和分診資料(包括分診判斷標(biāo)準(zhǔn)、分診級別和分診去向)。該部分由預(yù)診分診護(hù)士在患者就診時即刻根據(jù)患者傷情在預(yù)診分診系統(tǒng)中進(jìn)行判斷填寫。第二部分收集創(chuàng)傷患者本次就診的診療資料(包括創(chuàng)傷患者去向、就診期間死亡情況和醫(yī)療資源使用情況)，其中創(chuàng)傷患者去向包括急診診療后離院、留院觀察、收治外科專科病房、收治ICU、放棄治療自動出院5種情況；醫(yī)療資源使用是指創(chuàng)傷患者本次就診過程中使用的醫(yī)療資源的種類，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、急診手術(shù)、氣管插管或切開、緊急輸血、胸腔閉式引流術(shù)等。該部分內(nèi)容直接關(guān)聯(lián)我院醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，直接查詢和提取信息。第三部分為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score，ISS)。ISS是在簡明損傷定級法(Abbreviated Injury Score，AIS-2005)的基礎(chǔ)上對身體不同部位的損傷進(jìn)行評分。將全身劃為頭頸、面、胸、腹、四肢、體表6個區(qū)域，按照傷情對生命威脅的大小，將每一處損傷評為1～6分，ISS的計算方法為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和，最高分75分。本研究將ISS評分系統(tǒng)植入計算機信息系統(tǒng)，由2名急診外科醫(yī)生根據(jù)體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果對患者進(jìn)行獨立互盲評分，得出具體分值，如有不一致，由創(chuàng)傷團(tuán)隊醫(yī)療組長評定，以確保評分的準(zhǔn)確性。

1.3預(yù)檢分診護(hù)士及課題組研究護(hù)士選拔、培訓(xùn)與考核 本課題預(yù)檢分診人員具備以下條件：①5年以上臨床工作經(jīng)驗以及3年以上急診專科工作經(jīng)驗；②接受過急診分診信息系統(tǒng)的培訓(xùn)；③決策果斷，應(yīng)變能力強，具有較好的現(xiàn)場控制能力；④熟練掌握創(chuàng)傷患者ABCDE初級評估程序[11]和體格檢查；⑤通過理論講授、試卷考核、情景演練等方式，對創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的知曉率達(dá)100%。

1.4創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用 創(chuàng)傷患者至急診科就診時，由1名預(yù)檢分診人員根據(jù)創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)對創(chuàng)傷患者進(jìn)行檢傷判斷，從生理、解剖、損傷機制三階梯逐級篩查，即對于不符合生理標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)從解剖學(xué)的角度進(jìn)行評估，然后再從損傷機制方面進(jìn)行評估。一旦符合其中某一條標(biāo)準(zhǔn)，即刻在預(yù)檢分診信息系統(tǒng)點擊該分診條目，并一鍵啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊，分診信息系統(tǒng)自動群發(fā)患者相關(guān)信息至創(chuàng)傷團(tuán)隊每一成員，同時預(yù)檢分診護(hù)士電話再次通知創(chuàng)傷團(tuán)隊醫(yī)療組長保證信息即時無誤地傳達(dá)。另一名預(yù)檢分診人員協(xié)同轉(zhuǎn)運人員立即將患者送至搶救室或創(chuàng)傷復(fù)蘇室進(jìn)行救治。若預(yù)檢分診護(hù)士判斷患者不符合創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)則按以往三區(qū)四級分診標(biāo)準(zhǔn)分診至外科診室進(jìn)行救治。

1.5評價指標(biāo)

1.5.1創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的信度 評定者間信度定義為預(yù)檢分診護(hù)士與課題組研究護(hù)士之間的一致程度。課題組研究護(hù)士為碩士研究生，具有15年急診臨床一線工作經(jīng)驗，是我省急診急救專科護(hù)士并取得中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)證書和美國約翰霍普金斯循證培訓(xùn)證書，參與了我院創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的建立。便利選取100例白班就診的急診創(chuàng)傷患者，每例急診創(chuàng)傷患者由1名預(yù)檢分診護(hù)士和課題組研究護(hù)士獨立進(jìn)行判斷，將判定結(jié)果互盲式在計算機中點擊記錄。同時，計算機記錄了預(yù)檢分診護(hù)士的分診時間，即開始和結(jié)束時間之間的時間間隔。只有急診預(yù)檢分診護(hù)士才能決定是否啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊。

1.5.2創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的效度 采用檢傷分類不足率、檢傷分類過度率、靈敏度、特異度以及繪制受試者特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)、計算曲線下面積(Area Under the ROC Curve，AUC)來評價創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性即效度。檢傷分類不足，即患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者但實際檢傷分類時未能識別，沒有啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊；檢傷分類過度即患者不是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者但實際檢傷分類時判斷為嚴(yán)重創(chuàng)傷而啟動了創(chuàng)傷團(tuán)隊。將ISS評分>15分界定為嚴(yán)重創(chuàng)傷[12]。同時，采用入住ICU、24 h內(nèi)死亡、緊急侵入性醫(yī)療救治措施、在急診科進(jìn)行挽救生命或器官的外科或介入手術(shù)界定為嚴(yán)重創(chuàng)傷[13]。

1.6資料收集 從我院急診護(hù)理信息系統(tǒng)和醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)調(diào)取研究數(shù)據(jù)。由經(jīng)過培訓(xùn)且具有護(hù)理碩士學(xué)位的護(hù)士提取數(shù)據(jù)。安排另1名研究人員獨立隨機檢查提取25%數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。通過討論解決任何分歧，直到達(dá)成100%的數(shù)據(jù)提取一致。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。信度評價采用Kappa值和一致率(計算公式為，研究護(hù)士和分診護(hù)士分診結(jié)果一致的病例數(shù)除以總例數(shù)×100%)進(jìn)行分析。效度評價采用檢傷分類不足率、檢傷分類過度率、靈敏度、特異度以及ROC曲線及曲線下面積(AUC)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究納入4 054例創(chuàng)傷患者，男2 526例，女1 528例；年齡14～97歲(44.54±19.18)歲。ISS評分>15分216例(5.32%)；急診診療后離院3 415例(84.24%)，留院觀察121例(2.98%)，收治外科專科病房372例(9.18%)，收治ICU 132例(3.26%)，24 h內(nèi)死亡14例(0.34%)；采用緊急挽救生命侵入性醫(yī)療救治措施的患者132例(3.26%)；在急診科進(jìn)行挽救生命或器官的外科或介入手術(shù)的患者112例(2.76%)；啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊的患者392例(9.67%)，未啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊的患者3 662例(90.33%)。

2.2信度 研究護(hù)士和預(yù)檢分診護(hù)士對創(chuàng)傷患者檢傷分類結(jié)果一致的病例數(shù)79例，一致率為79.00%，Kappa值為0.625(P<0.05)，具體見表1。

表1 創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的評定者間信度(n=100) 例

2.3急診分診標(biāo)準(zhǔn)的效度 以ISS評分>15分作為嚴(yán)重創(chuàng)傷金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的檢傷分類不足率為4.63%(10/216)，檢傷分類過度率為47.45%(186/392)，靈敏度為95.37%，特異度為90.33%，見表2。應(yīng)用ROC曲線來考察創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測效度，AUC為0.953(95%CI:0.936～0.969，P=0.000)。以入住ICU、24 h內(nèi)死亡、緊急侵入性醫(yī)療救治措施、在急診科進(jìn)行挽救生命或器官的外科或介入手術(shù)作為嚴(yán)重創(chuàng)傷金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的檢傷分類不足率為4.20%(10/238)，檢傷分類過度率為41.84%(164/392)，靈敏度為95.80%，特異度為95.70%，見表3。應(yīng)用ROC曲線來考察創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測效度，AUC為0.958(95%CI:0.936～0.969，P=0.000)。

表2 以ISS評分評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的效度 例

表3 以急診緊急干預(yù)措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的效度 例

3 討論

3.1快速、準(zhǔn)確鑒別重傷患者的必要性 從患者的一般資料來看，我院急診初診創(chuàng)傷患者以中青年為主，平均年齡為44.54歲，男性居多；輕傷及重傷分別占94.68%、5.32%，與相關(guān)研究[14-15]調(diào)查三甲醫(yī)院急診創(chuàng)傷就診的患者流行病學(xué)特征相似。我院急診創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)歸中，以離院為主(占84.24%)，24 h死亡14例(0.34%)，入住ICU 132例(3.26%)；從醫(yī)療資源使用情況看，132例(3.26%)使用了緊急挽救生命的醫(yī)療救治措施，進(jìn)一步說明三甲醫(yī)院急診就診創(chuàng)傷患者中輕中癥和非急診患者比例較高。我國分級創(chuàng)傷救治體系尚不完善，導(dǎo)致大量輕中癥和非急癥創(chuàng)傷患者涌入三甲醫(yī)院急診就診，造成三甲醫(yī)院醫(yī)療資源擠兌。因此，從大量的創(chuàng)傷患者中快速、準(zhǔn)確地鑒別出重傷患者，從而合理分配醫(yī)療資源對創(chuàng)傷患者的救治至關(guān)重要。

3.2創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)信度分析 觀察評定者對于創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的解剖、生理或損傷機制標(biāo)準(zhǔn)的評估具有可變性。為評價不同評定者對這些標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果的一致性，有必要進(jìn)一步評價評定者間信度。本研究選取分診護(hù)士與課題組研究護(hù)士，同時、盲法、獨立地對100例初診創(chuàng)傷患者進(jìn)行分診，結(jié)果顯示，分診一致率達(dá)79.00%，Kappa值為0.625，Kappa值0.6～0.8表明有較高度的一致性，>0.8表明極好的一致性[16]，提示創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)具有良好的信度。

3.3創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)效度分析 本研究中，預(yù)測效度指創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)是否具有正確區(qū)分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者和非嚴(yán)重創(chuàng)傷患者風(fēng)險的能力，主要由靈敏性和特異度來決定。靈敏度和特異度取值范圍為0～1，其值越接近于1，診斷價值越大。本研究采用兩種評價創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量分析方法，其原因在于目前全球?qū)?yán)重創(chuàng)傷的界定尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上，ISS評分是損傷的解剖學(xué)評分方法，ISS>15分表示嚴(yán)重創(chuàng)傷，且分值越高受傷程度越重，與病死率有較好的相關(guān)性。但是，ISS評分通常在患者已做全面檢查后追溯得出，因此患者在急診初次就診時，預(yù)檢分診人員無法得出ISS具體評分而做出決策。受傷后，解剖學(xué)和生理學(xué)參數(shù)并非總是相互關(guān)聯(lián)，生理指標(biāo)是創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，但不包括在ISS評分系統(tǒng)中，ISS<15分的患者也可能需要緊急干預(yù)措施。本研究中，無論是以ISS評分>15分還是以急診緊急干預(yù)措施和患者結(jié)局作為參考標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度均>0.9。ROC曲線能夠綜合判斷一種診斷工具的診斷價值。AUC0.5～0.7表示診斷價值較低，0.7～0.9表示診斷價值中等，>0.9表示診斷價值較高。本研究中，以ISS評分評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的AUC為0.953，以急診緊急干預(yù)措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的AUC為0.958，均顯示出較高的綜合診斷價值。

當(dāng)損傷的嚴(yán)重程度被高估，就會發(fā)生檢傷分類過度，這將會導(dǎo)致醫(yī)療資源過度消耗，造成醫(yī)療資源緊張；當(dāng)損傷嚴(yán)重程度被低估，就會發(fā)生檢傷分類不足，這可能會延遲對患者的及時干預(yù)，增加殘疾甚至死亡的風(fēng)險。為努力保持低的檢傷分類不足率常常可能導(dǎo)致高的檢傷分類過度率，為保持兩者的平衡，美國外科創(chuàng)傷委員會建議，檢傷分類不足率應(yīng)控制在5%以下，檢傷分類過度率控制在25%～35%[17]。本研究以ISS評分>15分作為嚴(yán)重創(chuàng)傷金標(biāo)準(zhǔn)評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的檢傷分類不足率為4.63%，檢傷分類過度率為47.45%；以急診緊急干預(yù)措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的檢傷分類不足率為4.20%，檢傷分類過度率為41.84%。兩種判定標(biāo)準(zhǔn)均顯示出較低的檢傷分類不足率和較高的檢傷分類過度率。為了避免創(chuàng)傷團(tuán)隊激活的過度或過少，標(biāo)準(zhǔn)必須對正確識別高危患者具有最大的敏感性，同時最小化對低危或中危患者的過度分診[7]。本研究參考創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案[6]，從生理、解剖、損傷機制3個方面階梯式評估創(chuàng)傷患者。由于創(chuàng)傷工作量和創(chuàng)傷應(yīng)對能力的差異，國外研究者認(rèn)為不同國家甚至同一地區(qū)不同醫(yī)院的創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)會有所不同，且應(yīng)隨著時間的變化而變化[7-9，18]。此外，國外研究者發(fā)現(xiàn)單一損傷機制標(biāo)準(zhǔn)對嚴(yán)重創(chuàng)傷的判斷具有較低的預(yù)測價值[19-20]。因此，近年來部分創(chuàng)傷中心開始采用兩層啟動方案，第一層滿足生理指標(biāo)或解剖指標(biāo)的患者啟動全院多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊，稱之為全面啟動；第二層僅滿足損傷機制指標(biāo)的患者先啟動急診內(nèi)部的創(chuàng)傷團(tuán)隊，全院其他人員處于預(yù)警待命狀態(tài)，稱之為部分啟動或限制性啟動，從而避免過度地全面啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊，降低檢傷分類過度率[21-22]。國外研究者通過德爾菲專家咨詢法建立以共識為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)來定義創(chuàng)傷救治團(tuán)隊的必要性，最終形成20項標(biāo)準(zhǔn)，包括損傷的嚴(yán)重程度、進(jìn)入ICU、24 h內(nèi)死亡、需要特定的侵入性程序、需要外科和/或介入放射程序，以及在規(guī)定時間內(nèi)的異常生命體征[13]。該標(biāo)準(zhǔn)僅用于事后分析，用于評估創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的有效性[13]。但是由于實際的緊急干預(yù)措施和患者結(jié)局與醫(yī)療技術(shù)水平以及醫(yī)療團(tuán)隊的決策有很大的關(guān)系，未來還需進(jìn)一步研究不同國家或地區(qū)的創(chuàng)傷團(tuán)隊需求標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)

我院參考創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案建立的以生理、解剖、損傷機制3個方面階梯式啟動識別標(biāo)準(zhǔn)具有良好的信度，效度方面雖具有較高的綜合診斷價值以及較低的檢傷分類不足率，但檢傷分類過度率較高。建議根據(jù)我國的創(chuàng)傷救治體系、創(chuàng)傷團(tuán)隊的組織形式，并結(jié)合臨床實踐進(jìn)一步修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，形成兩層啟動模式，在保持較低的檢傷分類不足率的同時降低檢傷分類過度率。此外，制訂標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程，進(jìn)一步提高急診預(yù)檢分診護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)的依從性。