產程中非藥物性分娩鎮痛的最佳證據應用

戚芳，郭琳，畢淼，王曉嬌，張錚，顧春怡

非藥物性分娩鎮痛具有降低產婦痛閾、不影響胎盤血供、不增加新生兒及產婦并發癥、能讓產婦主動參與分娩過程等優點[1-3]。其在保障產婦和胎兒安全的前提下，減少產婦對分娩的恐懼，正確使用非藥物性分娩鎮痛方式可使神經肌肉放松，轉移產婦對分娩疼痛的注意力，從而有效減輕產痛[1]。若干非藥物性鎮痛方法可聯合或序貫使用，貫穿全產程，可以提高總體療效，并且費用較低，具有較好的實用價值。此外，當藥物性鎮痛效果不足以滿足產婦需求時，可以聯合非藥物性分娩鎮痛作為輔助，或在產程早期使用非藥物性分娩鎮痛，以延遲或減少藥物性分娩鎮痛的使用[2-3]。但現今臨床非藥物性分娩鎮痛的實施狀況不佳，且規范性有待提高[4]。本研究根據本地臨床情境，將現有的非藥物性分娩鎮痛相關證據應用到臨床實踐過程中，以期緩解產婦的疼痛感受，提升產婦對分娩的滿意程度，促進產婦形成正向的分娩體驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取復旦大學附屬婦產科醫院產房作為研究場所，納入產婦231例，其中證據實施前組(2019年8月1日至9月30日)121例，證據實施后組(2019年12月1日至2020年1月30日)110例。納入產科醫護人員50人，其中助產士35人，產科醫生15人。證據實施前組、實施后組產婦一般資料比較，見表1。

表1 證據實施前后兩組產婦及新生兒一般資料比較

1.2方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐模式，于2019年8月至2020年2月開展證據應用項目，分為證據應用前基線審查、證據臨床應用和證據應用后的二次審查3個步驟。

1.2.1證據應用前的基線審查

1.2.1.1確定審查問題 如何將現有的非藥物性分娩鎮痛最新最佳證據應用到臨床實踐？

1.2.1.2成立證據應用項目小組 證據應用項目小組成員共9名，來自JBI循證護理中心的導師1名，負責循證培訓和指導；項目負責人2名，負責進行課題設計、證據綜合、問卷調查、數據分析等；產科護理專家3名，負責提供專家意見、質量控制，提供政策和人力資源支持；骨干護士2名，負責證據實施、數據收集；病區主任醫師1名，協助課題的實施及質量控制。

1.2.1.3獲取證據 以labor pain為英文關鍵詞，以分娩，疼痛，專家共識、指南、系統評價、證據匯總為中文關鍵詞，檢索的數據庫包括臨床決策支持系統(UpToDate)、BMJ最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice)、JBI循證衛生保健中心圖書館、Cochrane圖書館、中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Me-dicine，CBM)、萬方、中國知網、PubMed、Embase；檢索的專業協會網站包括美國婦產科醫師學會網站、加拿大婦產科醫師學會網站、婦女健康及產兒護理協會網站、英國皇家婦產科醫師學會網站；指南網包括英國國家臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國國立指南網、加拿大醫學會臨床實踐指南網、WHO網站。文獻納入標準：①語言為中文或英文；②文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、專家共識及系統評價；③文獻的內容涉及非藥物性分娩鎮痛，并對臨床或健康干預提出指導性意見。排除標準：會議論文；內容不完整、重復發表的文獻。檢索時間均從建庫至2019年5月。根據研究主題的相關性和證據等級，檢索共獲得指南1篇[5]，計算機決策支持系統2篇[6-7]，系統評價5篇[8-12]，證據匯總4篇[13-16]，共總結出33條原始證據，由小組成員對證據進行可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)評價后，共納入12條證據進行證據轉化。在納入證據的基礎上，項目小組形成10條質量審查指標(其中證據4因在短時間內無法對產房環境作出改變，此條證據暫不轉化為審查指標進行審查)。證據及審查指標詳見表2。

表2 最佳證據及臨床審查指標匯總

1.2.1.4證據應用前的基線審查 2019年8月1日至9月30日，共納入121例單胎頭位擬經陰道分娩的產婦，采用產程中非藥物性鎮痛方法應用狀況查檢表，由組內專人進行基線審查和數據收集，收集方法為現場觀察法。同時，對50名產科醫護人員使用自行設計的非藥物鎮痛相關知識問卷(共包含12道題目，前4題為基礎題，每題5分，后8題每題10分，滿分為100分)通過問卷星平臺進行測試。

1.2.2證據的臨床應用

根據基線審查結果，組織小組成員繪制魚骨圖分析產科醫護人員對證據應用依從性不佳可能的原因和障礙，并采取針對性的措施，具體如下。

1.2.2.1產科醫護人員非藥物性分娩鎮痛實施方法知識缺乏 基線調查發現，產科醫護人員非藥物鎮痛相關知識測試得分中位數65.00，由此可以看出產科醫護人員相關知識缺乏。因產房條件有限，本項目主要應用的非藥物性分娩鎮痛措施為自由體位、TENS、熱敷、分娩球、按摩法，因此2019年10～11月，項目小組根據以上非藥物鎮痛措施對產科醫護人員開展業務培訓，共開展6次授課，每次0.5學時。授課形式為現場授課及微信文件推送，確保所有人員有效掌握。

1.2.2.2臨床缺乏相應的設備和評估工具 ①科室缺乏相應的設備，如TENS治療儀，項目小組通過與科室負責人溝通協商后，購買引進該類設備。②產科醫護人員在項目開展之前缺乏相應的疼痛評估工具及疼痛評估流程，項目開展后項目小組為每名產科醫護人員配備數字疼痛評分尺，在產床旁粘貼數字疼痛評分圖案，并規定產婦臨產后應每小時評估1次疼痛評分，直至分娩后2 h結束評估。③關于產程中自由體位與活動，項目小組成員撰寫了“第1產程自由體位技術”，內容包括自由體位定義、優勢、原理、適應證、方法和作用、護理要點等，產婦臨產后至宮口開全時，可通過臥位(包括仰臥位、半臥位、屈腿半臥位、側臥位、側俯臥位)、垂直體位(包括立位、蹲位、坐位、不對稱直立位)、前傾體位(包括前傾站位、坐位、跪位、手膝位、開放式膝胸臥位)，促進胎先露下降，增加舒適感，加快產程進展。④針對TENS的臨床應用，項目小組制訂了TENS分娩鎮痛的護理常規，其中包含TENS的適應證、相對禁忌證、使用方法和護理措施、操作流程、注意事項，針對護理常規拍攝了相關操作視頻。⑤針對希望熱敷的產婦，項目小組購買了豆袋熱敷包，加強豆袋熱敷的宣傳教育，并在原有豆袋外增加雙層布料的外套袋避免皮膚損傷，亦有利于換洗消毒。

1.2.2.3產科醫護人員對實施非藥物性分娩鎮痛態度不積極 基線調查數據顯示，實施前組產婦實施熱敷率僅為5.0%，分娩球使用率為6.6%，按摩率為17.4%，下床活動率為23.1%，上述非藥物性分娩鎮痛措施開展率低的原因多為助產人力不足、工作忙無時間開展等。因此，科室內設立兼職分娩鎮痛督查的助產士，督促各班落實非藥物分娩鎮痛措施，護士長設定相應的績效考核指標。

1.2.3證據應用后審查 2019年12月1日至2020年1月30日，對110例單胎頭位經陰道分娩的產婦進行證據應用后的再審查。審查方法同基線審查，將審查結果輸入JBI的PACES系統，計算每條審查指標的執行情況。

1.2.4評價方法 ①采用自行設計的查檢表，由項目小組成員在產婦分娩期間評價助產士對非藥物性分娩鎮痛審查指標的依從性，證據應用前及應用后的審查均采用自制的“產程中非藥物鎮痛方法應用狀況查檢表”進行記錄，產婦可以同時接受一種或多種非藥物性分娩鎮痛措施，以產婦全產程實際接受的措施進行記錄。符合審查指標記為“是(Y)”，不符合為“否(N)”，不適用為“不適用(NA)”。②采用數字評分法評價產婦的疼痛評分及分娩滿意度評分，0分代表無疼痛/非常不滿意，10分代表無法忍受的疼痛/非常滿意，由產婦根據疼痛程度及對此次分娩的滿意程度選擇相應數字。③通過病歷查詢產婦各產程時間并匯總。

1.2.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，對所得數據進行統計描述、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1證據應用前后審查指標執行情況比較 見表3。

表3 證據應用前后審查指標執行情況比較

2.2兩組產婦疼痛評分、分娩滿意度評分及產程時間比較 見表4。

表4 兩組產婦疼痛評分、分娩滿意度評分及產程時間比較 M(P25，P75)

2.3系統流程改善 開展該證據應用項目后，項目小組結合本院原有藥物性鎮痛相關資料[17]，共同制訂了《分娩鎮痛最佳實踐手冊》；同時制訂非藥物性分娩鎮痛循證實踐流程，并拍攝相關視頻。

3 討論

3.1最佳證據應用可提高產科醫護人員對非藥物性分娩鎮痛措施的執行率 循證項目的開展可引導護理人員根據臨床實踐中的問題，探索如何將來自研究的證據在具體臨床情境中應用和實施，以促進臨床護理質量的持續改進[18]?；€審查時發現非藥物鎮痛相關證據的應用，在臨床的執行率并不高。分析原因，醫護人員不認同非藥物鎮痛措施的效果、不了解非藥物鎮痛措施的具體實施方法，相關儀器設備缺乏，以及認為非藥物鎮痛措施的開展增加了臨床工作量等原因，影響著相關措施的開展，與相關學者的研究結果[4，19]一致。因此我們首先對臨床醫護人員進行培訓，使其了解非藥物鎮痛措施的方法和效果；將非藥物鎮痛措施加入正常分娩照護常規。同時，為緩解非藥物性分娩鎮痛措施開展給助產士帶來的工作壓力，鼓勵助產士教會家屬和產婦自行開展按摩、調節TENS治療儀等，促進了非藥物鎮痛措施的開展。在基線審查階段，指標8的執行率為100%，這可能與這項審查指標操作簡單，耗時較少，助產士可在間隙時間執行有關。為了避免燙傷，本院產房在制作豆袋熱敷包時，在原有豆袋外增加了雙層布料的外套袋，因此指標10的執行率上升至46.4%。除以上指標8外，相對于基線審查結果，實踐變革階段，其他審查指標的執行率均有明顯提高。如指標1中，基線審查發現有52.9%的助產士會通過產婦宮縮結合自我經驗判斷來評估產婦的疼痛評分，而疼痛是非常主觀的評估指標，只能由產婦自己來決定。通過實踐變革，對助產士進行了相關知識的培訓，確保每位助產士都配有數字疼痛評分尺，并在產婦床旁粘貼數字疼痛評分圖案，因此，在證據的應用階段，98.2%的疼痛評分結果都是助產士使用量性的評估工具評判。由于缺乏TENS治療儀，基線審查階段指標7的執行率為0，為了開展此項目，醫院購入TENS治療儀，并制訂了相關的護理常規和操作流程。但由于TENS治療儀數量有限，使證據應用階段指標7的執行率也僅為38.2%。

3.2非藥物性分娩鎮痛最佳證據應用對產婦的影響 我們發現實施后組的產婦，在產程的不同時期，其疼痛評分相比實施前組有顯著降低(均P<0.01)，可能與非藥物性分娩鎮痛能減少產婦對分娩的恐懼，轉移產婦對分娩疼痛的注意力，從而有效減輕疼痛有關[1]。TENS鎮痛儀、按摩法通過神經及穴位鎮痛的原理，阻斷來自子宮和產道的中樞神經信息傳導通路，誘發阿片類遞質釋放以緩解疼痛，加速局部淋巴和血液循環以緩解炎癥，達到分娩鎮痛的效果[20]。此外，非藥物性鎮痛通過讓產婦選擇自己喜歡的鎮痛方式，參與分娩決策，使其分娩滿意度相比證據實施前組也有明顯提高(P<0.01)。這說明非藥物性分娩鎮痛不僅能減輕疼痛，還能減輕產婦的焦慮情緒，提高產婦對分娩的自控感，改善產婦的情感體驗[1]。在產程時間方面，實施前組第二產程顯著短于實施后組(P<0.01)，結合疼痛評分結果，我們認為這可能是由于實施前組的產婦在宮口開全時，疼痛評分更高，其屏氣向下用力的感覺相較于實施后組可能更加強烈，這可能在一定程度上提早了產婦第二產程自主用力開始的時間，從而縮短了第二產程。

4 小結

非藥物性分娩鎮痛最佳證據的應用，緩解了產婦在分娩不同時期的疼痛情況，提升了產婦對分娩過程的滿意度。因研究條件有限，本項目僅對自由體位、TENS、熱敷、分娩球、按摩法進行證據轉化，水中待產、催眠療法、針灸、水針注射等新興措施并未進行。在冷熱敷的推薦意見中，證據提出應在產婦皮膚與冷敷/熱敷包之間墊1～2層布料，但未給出冷熱敷推薦部位、建議溫度、持續時間等具體方式，且由于納入的研究證據均為國外開展，納入研究人群的文化背景及工作人員對非藥物性分娩鎮痛的理解與國內情境存在差異，建議未來開展高質量的原始研究，為修訂行業標準提供依據。