突發公共衛生事件管理框架的研究進展

賀育華，楊婕，蔣理立

突發公共衛生事件(Public Health Emergencies，PHE)是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾身心健康嚴重損害的重大傳染病，群體性不明原因疾病，重大食物中毒、職業中毒和群體性中毒以及因其他原因引起的嚴重影響公眾身心健康的事件[1]。突發公共衛生事件具有嚴重的破壞性、突然性、不可預知性和群體性，也因此引起了社會各界的高度關注[1]。從2003年的“SARS”疫情，到2009年的甲型H1NI流感，再到2014年埃博拉疫情、2015～2016年的“寨卡”疫情以及目前在全球肆虐，尚未得到控制的新型冠狀病毒肺炎疫情，各類突發公共衛生事件對人類健康、經濟發展以及社會穩定均造成了極大的威脅和影響[2-7]。新形勢下，科學應對突發公共衛生事件具有重要的現實意義。本文旨在梳理介紹突發公共衛生事件的中、外管理框架，就中外框架的異同點進行評述分析，以期為今后探索建立適合我國國情的突發公共衛生事件管理辦法，提升突發公共衛生事件應急管理能力提供新思路。

1 我國應對突發公共衛生事件的管理框架

政府層面上，我國最早于2003年以法律形式出臺頒布《突發公共衛生事件應急條例》，提出“預防為主，常備不懈”的衛生應急方針，以及“統一領導、分級負責、反應及時、處置果斷”的衛生應急原則[1]。繼之，國務院于2006年組織制定了《國家突發公共事件總體應急預案》，建立起了由中央統一指揮，各地方協同合作治理的應急預案原則，且提倡各地各單位要因地制宜[8]。而各地各單位層面，對于突發公共衛生事件的應對大多基于上述應急管理條例的相關原則，自行制定應急預案。

1.1突發公共事件應急機制構成框架 國內研究者吳俊[9]于2006年提出了突發公共事件應急機制構成框架(見圖1)，認為突發公共事件應急預案管理按照不同的責任主體可分類為國家總體、專項、各部門、各地方、各企事業單位五個層次。而各責任主體在突發公共事件應急管理中可遵循三個子應急機制，分別是預防和準備、管理和反應、恢復和重建，以此實現充分準備、高效行動、實時反饋和圓滿善后，最大限度降低突發公共事件對人民生命財產造成的影響和損失。華西醫院周亮等[10]運用該框架制定了汶川大地震后醫院內部監督的應急機制。首先，通過制定應急預案、預先開展人員培訓以及對特定對象的制度嵌入等實現了預防子機制層面的事前介入準備；其次，反應子機制層面，通過對醫院整體反應情況進行迅速識別和判斷后，以醫院內部紀檢監察審計部門為主體迅速啟動應急預案，形成內部監督應急反應的指揮決策系統，并在監督部門中完成分工，各部門按分工開展工作，監督部門與設備、財務、藥劑等相關部門協調聯動；再者，恢復子機制層面，醫院監督部門既注重正常秩序的恢復，又要及時地針對突發公共衛生事件中暴露出的缺陷和不足及時開展時效評估與調研，從而促進醫院內部監督應急機制的完善。

1.2三級預警監測框架 衛生部發展研究中心劉志等[11]通過德爾菲法建立了包括4個概念模塊(監測制度、風險評估制度、預警制度、制度保障)、19個關鍵要素(制定監測時間的范圍、規定風險評估的內容、明確預警的發布形式、組織領導、資源配置等)及39個核心環節(通過對監測網絡的信息匯總與分析的事件結果、相關機構的應急處置能力及資源儲備、建立全國統一的預警信息發布平臺、成立監測預警領導小組、配置專門的人員和開展培訓等)在內的三級預警監測框架體系，實現了對突發公共衛生事件進行實時有效監測預警的作用。目前僅李新鳳等[12]運用該框架就烏魯木齊市突發公共衛生應急能力建設方面的不足進行自查。

1.3公共衛生應急管理功能清單 應對突發公共衛生事件管理體系的理論指導至關重要。Hu等[13]通過文獻回顧、專家半結構式訪談、焦點小組、德爾菲法和焦點小組5個步驟，編制了包括10項功能領域共計57個條目的功能清單，可作為建立公共衛生應急管理系統的指南。10項功能領域分別是：①指揮、協調和評估；②突發公共衛生事件應急預案演練；③風險識別、評估和緩解；④監測和預警；⑤流行病學調查和對策；⑥實驗室測驗；⑦應急救援；⑧信息上報、溝通和發布；⑨后勤管理；⑩應急員工培訓和公共教育。并未見到有關該功能清單具體應用實例報道。

1.4三類突發公共衛生事件監測與現場處置關鍵技術 朱茜如等[14]基于文獻回顧、專家討論、德爾菲以及逼近理想解排序法等，構建形成了包括食物中毒、傳染病以及醫院感染三類突發公共衛生事件在內的監測與現場處置10項關鍵技術，為處置此類突發公共衛生事件奠定了理論基礎。這10項關鍵技術涉及個人防護、預警制度、現場快速檢測技術、預警預測技術、網絡直報等。目前尚未見到關于10項關鍵技術的應用研究報道。

1.5應急處置任務通用框架 上海市疾病預防控制中心黃曉燕等[15]基于“情景-任務-能力”方法，同時結合《國家突發公共衛生事件應急預案》，構建形成集“預防準備、監測預警、事件處置”3個層面共計12項關鍵處置任務通用框架，見圖2。這12項關鍵任務又被細分為40項核心能力指標，可用于對不同地區開展各類型突發公共衛生事件處置能力的評估。

2 國外應對突發公共衛生事件的管理框架

2.1疾病準備與應對框架 2009年，包含澳大利亞、日本、新西蘭、新加坡和韓國等在內的西太平洋地區爆發H1N1流感病毒，在此背景下，WHO西太平洋區域辦事處Craig等[16]提出并運用疾病準備與應對框架(見圖3)應對HIN1流感病毒。該框架強調5個核心要素：監測、醫療衛生保健響應、公共衛生干預、信息溝通和指揮協調。疾病準備與應對框架用于應對H1N1包括：首先利用有效的監測系統在傳染病爆發之前和期間識別、監測和提供關鍵信息。根據H1N1流行期間的經驗，快速反應的醫療保健可以挽救生命。因此，在大規模的衛生緊急情況下，醫療衛生保健響應應考慮提供服務的替代模式(如家庭護理、社區護理)和服務的優先次序，以應對不可避免的醫療需求激增。公共衛生干預措施如接觸者追蹤、隔離和隔離措施是在暴發的最初階段最有效的反應。如果執行早期有效地控制疾病的傳播，就可避免了大規模的擴散。而溝通是有效公共衛生對策中一個不可分割的，但往往被忽視或被誤解的組成部分。溝通在公共衛生中的作用緊急情況是鼓勵個人行為改變，傳達健康信息，并鼓勵遵守醫療保健和社會干預措施。此外，溝通還包括通信職能促進各機構內部以及機構之間的信息共享。而有效的事件指揮需要其他4個核心要素的支持，以促進準確的情況評估、循證決策和良好協調的應對措施。在整個緊急情況過程中，要求類型多種多樣，確定這些需求的優先級并做出響應是有效指揮的基本條件。

圖3 疾病準備與應對框架

2.2健康危機管理框架 美國是最早開展危機管理領域研究的國家之一。早期的危機管理理論包括Fin的4階段生命周期模型、Norman R.Augustine的危機生命周期6階段模型以及Robert·Health的“4R”模型等[17-19]。這些“危機”管理的對象主要是突發事件以及意外事故等。Burkle等[20]受危機管理理論的啟發，提出了健康危機管理框架。該框架認為，在整個危機周期中，只有通過與階段相關的戰略應用才能應對挑戰。健康危機管理框架將健康危機的管理分為預防及準備、反應、恢復及重建三個階段。認為健康危機專業人員作為類似于職業經理人的角色，應提供切實可用的模型，以滿足緩解、響應、恢復和重建階段的需要。以民族/國家水平的健康危機管理為例，預防及準備階段強調：避免或減輕進一步的發展、建立彈性、威脅與風險減輕、基于技能的能力建設；反應階段的策略強調：監測所提供的能力需求、監測發生率和死亡率、反應階段的優先事項排序；修復與重建階段強調：聚焦人群的修復與重建，修復與重建階段的優先事項排序。

2.3PHEP概念框架 Khan等[21]于2018年采用質性研究方法，通過焦點小組法對加拿大公共衛生和相關部門的從業人員進行訪談，得出了公共衛生事件準備(Public Health Emergency Preparedness，PHEP)的概念框架，包含11個基本要素[21]，見表1。PHEP可為公共衛生地方/區域公共衛生機構制定公共衛生事件準備搭建基礎框架，但尚需要通過制定具體的關鍵指標來提高其應用價值，目前尚未見到具體運用的相關文獻報道。

表1 PHEP概念框架

2.4RWA管理框架 McCabe等[22]提出了RWA管理框架。該框架英文全稱為Ready，Willing and Able，可作為應急反應準備的通用框架，有助于提高個人、家庭、組織、社區乃至整個社會對公共衛生事件的處理能力，見圖4。Able即能力，是指一個人、組織或社區在必要的外部環境要求和允許的情況下執行任務的能力。知識、勝任力和熟練程度均是能力的體現。它既包括先天的才能和特點，也包括后天的以及可修改的能力，如通過教育、培訓和經驗獲得的能力。Able主要側重于準備的認知和行為維度。Willing即意愿，是指個體或集體傾向于特定反應的狀態。在PHEPS響應環境中，發現醫療服務提供者在緊急情況下報告工作的意愿或動機是特定于情景的，除了實際的危害之外，還受到一系列風險感知修正因素的影響。這個領域主要側重于準備的情感層面。Ready即準備好了，是我們框架中的一個復合結構，表明個人或機構等的集體可以迅速采取行動、提供服務或履行職責，個人或集體擁有及時反應所需的人力和物力資源。RWA理論框架可應用于任何個體或組織，以醫療機構為例，醫院滿足或通過適當的糾正措施已做好應急準備，避免結構損壞、設備和用品損失、人員損失等，以確保設施的安全和恢復力，此為Ready。醫院領導公開表示支持；確保各項設施及人員在災難環境中的功能能力，此為Willing。醫院定期提供不間斷、急需的醫療服務；組織工作人員參加培訓；參加研討會知曉公共衛生事件的發展動態，此為Able。Ready，Willing and Able框架還被用作衡量美國法醫/驗尸官應對群體性死亡事件響應能力的3個重要維度[23]。

圖4 RWA管理框架

3 中外管理框架的異同點及應用啟示

通過對上述突發公共衛生事件管理框架的中外研究進展進行回顧，不難發現中外突發公共衛生事件管理框架既有共同之處，又有各自的特點。現對其異同點進行評述，以期對今后如何合理選擇公共衛生事件管理框架有所啟示。

首先，從管理框架的制定層面而言，中外框架的制定多數均基于系統的文獻回顧、德爾菲法、專家訪談、小組討論、頭腦風暴等研究方法，較好地保證了所開發工具的可靠性，但同時也容易受到專家意見的主觀影響，因此在實踐過程中，還需要結合具體問題進行辨證分析和運用。也有部分框架是由某一理論衍生而來，例如健康危機管理框架正是基于早期的健康危機管理理論。再比如，東南大學徐琴[24]曾借鑒社會學、經濟、軍事等相關領域的相關理論，包括風險社會理論、抗體系統論、預警理論、協同論，指出了我國目前在應急管理中存在的問題，在此基礎上設計了突發公共衛生事件應急管理運行系統的效率提升機制。這些都為我們今后進一步設計和豐富公共衛生管理框架體系提供了新的啟示和研究思路。

其次，從內容層面而言，中外幾乎都將預防準備、監測以及響應作為管理框架的維度，可見其重要性。特別是預防準備方面，國外甚至有專門針對突發公共衛生事件“準備”階段的管理框架，可見其對于準備工作的重視。突發公共衛生事件因其嚴重的破壞性、突然性、不可預知性和群體性，對人民群眾人身安全造成嚴重影響。而充分的準備有利于將突發公共衛生事件的負性影響降到最低。從現有框架來看，國內框架對于準備主要體現在資源儲備以及模擬練習兩個方面。而國外，以PHEP框架為例，準備包含了11個方面，內涵更為豐富，在實際應用時有助于領導者進行更為周密的決策安排。

再者，從適用性層面而言，不難發現，國外更傾向于搭建概念性框架，并沒有給出特別過于細致的指標，其優勢在于適用性更為廣泛，可適用于社區、醫院、疾控中心乃至國家層面進行公共衛生事件應對管理；弊端在于不夠具體、量化，各機構在應用過程中需在此基礎上進一步完善和修訂，以提高可操作性。而國內的框架，則更為詳實，細分為一級、二級甚至三級指標，在實際應用起來更為便捷，但需要進行甄選以保證其適用性。最后，從應用層面而言，國內外現有管理框架的應用率均較低。眾所周知，突發公共衛生事件的管理是一項復雜而又龐大的系統工程，其間涉及準備、響應、預警和監控、各部門的參與以及協同聯動等各個環節[25-26]。而科學的理論基礎或管理框架有助于管理者避免紕漏有效應對[27-28]。因此，未來有必要加強對管理框架的應用探索，在實踐中檢驗、修正、進一步豐富和推廣理論框架體系。