三種多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的臨床觀察及視覺質(zhì)量的對(duì)比研究

伯青云，袁建樹，吳善君，王一名

白內(nèi)障是目前全球范圍內(nèi)最主要的致盲性眼病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，迄今沒有確切的藥物能延緩或治療白內(nèi)障，手術(shù)仍然是唯一有效的治療途徑[1-2]。隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展及人工晶狀體的不斷更新，屈光性白內(nèi)障手術(shù)的概念已得到手術(shù)醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)可。手術(shù)技術(shù)革新方面已有大量的研究表明飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的居中性、精確性明顯優(yōu)于手工撕囊，并且減少術(shù)中超聲乳化的能量和時(shí)間[3-5]。理想的屈光性白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)為患者提供良好的遠(yuǎn)中近全程視力，現(xiàn)今各種多焦點(diǎn)人工晶狀體（IOL）的問世正是基于此要求。目前臨床上應(yīng)用的多焦點(diǎn)IOL主要包括折射型、衍射型、階梯漸進(jìn)衍射型，以及近來出現(xiàn)的區(qū)域折射型及三焦點(diǎn)等[6]。因此面對(duì)患者不同視覺需求（如夜間駕車、電腦操作、閱讀、棋牌娛樂等），在保障手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，選擇植入合適的多焦點(diǎn)IOL 顯得至關(guān)重要。本文對(duì)行飛秒激光輔助下超聲乳化手術(shù)聯(lián)合三種不同多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)56 例（72 眼）的療效和視覺質(zhì)量進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年11 月至2017 年3 月于寧波市眼科醫(yī)院行飛秒激光輔助下白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者56例（72 眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為植入AT LISA tri 839MP 人工晶狀體組（18 例/24眼），植入L-313 MF30 人工晶狀體組（20例/24眼），植入SN6AD1人工晶狀體組（18例/24 眼）。所有入選患者均無全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無高度近視、高度遠(yuǎn)視，術(shù)前散光度數(shù)＜1.00 D，并排除角膜病、青光眼、眼底疾病、角膜屈光手術(shù)史及內(nèi)眼手術(shù)史等眼部合并癥。3 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者術(shù)前一般資料情況

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)入院檢查。眼科專科檢查包括非接觸式眼壓計(jì)、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼部B 超及OCT 眼底檢查，人工晶狀體度數(shù)根據(jù)角膜曲率和眼軸長度計(jì)算得出，手術(shù)預(yù)留的屈光度數(shù)接近正視眼水平。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液3 次做表面麻醉，設(shè)置飛秒激光相關(guān)參數(shù)，囑患者術(shù)眼注視固定后行飛秒激光，取出飛秒激光所截完整前囊，行囊內(nèi)超聲乳化，吸出晶狀體核及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸出粘彈劑，人工晶狀體位正，水密切口。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后常規(guī)檢查：術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月常規(guī)驗(yàn)光，測量眼壓，裂隙燈下檢查眼部情況，觀察術(shù)眼切口愈合情況、角膜反應(yīng)、前房閃輝、人工晶狀體位置、后囊膜及眼底情況。（2）術(shù)后視力檢查：術(shù)后1 d，1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力及最佳矯正遠(yuǎn)視力（5 m）；應(yīng)用中近距離視力表檢查術(shù)眼裸眼中視力、近視力及最佳矯正中視力（80 cm）、近視力（40 cm）。（3）術(shù)眼離焦曲線繪制：術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果在最佳矯正遠(yuǎn)視力情況下將每隔0.5 D（+2.00 D ～－ 5.00 D）試鏡所測得的視力做成曲線圖。（4）對(duì)比敏感度檢查：術(shù)后3 個(gè)月使用Vista vision 型對(duì)比敏感度儀測量患者術(shù)眼在最佳矯正視力情況下，在明光、暗光兩種狀態(tài)中，6 種空間頻率（0.75、1.5、3.0、6.0、12.0、18.0 c/d）下的對(duì)比敏感度。（5）問卷調(diào)查：術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查了解患者術(shù)后對(duì)遠(yuǎn)、中、近視力的滿足程度，術(shù)后電腦上網(wǎng)、閱讀等中、近距離是否需要配戴眼鏡，采用簡化后的《美國多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》調(diào)查及評(píng)分，分值越低，患者術(shù)后滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后常規(guī)檢查 客觀檢查未見明顯異常，5 例（7 眼）患者訴干眼癥狀，予0.1%玻璃酸鈉滴眼液后癥狀緩解，余無其他明顯不適癥狀。

2.2 3 組術(shù)后遠(yuǎn)視力比較 3 組術(shù)后裸眼及矯正遠(yuǎn)視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 3 組術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力及矯正遠(yuǎn)視力比較

2.3 3 組術(shù)后中視力比較 3 組術(shù)后裸眼中視力及矯正中視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組術(shù)后中視力比較

2.4 3 組術(shù)后近視力比較 3 組術(shù)后裸眼近視力及矯正近視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表4。

表4 3 組術(shù)后裸眼近視力及矯正近視力比較

2.5 術(shù)后離焦曲線比較 L-313 MF30及SN6AD1 組離焦曲線呈雙峰狀，在0 D和－ 2.5 D形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)焦點(diǎn)；而AT LISA tri 839MP 組在遠(yuǎn)、近兩焦點(diǎn)之間銜接平穩(wěn)，未見明顯下降，遠(yuǎn)、中、近全程視力表現(xiàn)穩(wěn)定。見圖1。

圖1 3 組多焦點(diǎn)人工晶狀體患者術(shù)后3 個(gè)月平均離焦曲線圖

2.6 術(shù)后對(duì)比敏感度差異 術(shù)后3 個(gè)月行對(duì)比敏感度檢查，發(fā)現(xiàn)3 組多焦點(diǎn)人工晶狀體患者在暗光、明光條件下均處于正常人水平，未發(fā)現(xiàn)對(duì)比敏感度下降，且3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見圖2。

圖2 3 組多焦點(diǎn)人工晶狀體患者平均明光及暗光對(duì)比敏感度值

2.7 3 組視覺質(zhì)量滿意度及脫鏡率比較3 組應(yīng)用多焦點(diǎn)人工晶狀體患者僅少數(shù)患者存在輕度視覺不良癥狀，除少數(shù)患者在特定情況下（夜間開車、從事精密手工操作）需要配戴眼鏡外，大多數(shù)患者日常生活均可擺脫眼鏡，脫鏡率分別為95.83%、91.67%、83.33%。3 組對(duì)遠(yuǎn)、中、近全程視力的滿意度評(píng)分及脫鏡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表5。

表5 3 組視覺質(zhì)量滿意度及脫鏡率比較

3 討論

隨著現(xiàn)代生活的不斷發(fā)展，白內(nèi)障患者逐漸增多，并且越來越多的人期待術(shù)后獲得接近正常人的全程視力，因此多焦點(diǎn)人工晶狀體的應(yīng)用已成為白內(nèi)障手術(shù)中的焦點(diǎn)問題。

本研究采用目前市面上常見的三種多焦點(diǎn)人工晶狀體，其中AT LISA tri 839MP 是折衍結(jié)合型，0 ～4.34 mm 中心三焦，周邊雙焦，近、中附加度數(shù)為+3.33 D 和+1.66 D；L-313 MF30 為區(qū)域折射型，雙區(qū)域分別負(fù)責(zé)中近視力和遠(yuǎn)視力，同時(shí)避免同心圓衍射環(huán)相關(guān)干擾；SN6AD1 則應(yīng)用階梯漸進(jìn)衍射技術(shù)，中央漸進(jìn)衍射區(qū)，周邊非球面折射區(qū)，并增加了+3.00 D 附加值。三種人工晶狀體獲得全程視力的原理各不相同。根據(jù)上述結(jié)果本研究結(jié)果顯示在遠(yuǎn)視力提升方面，三者均表現(xiàn)突出，并無明顯差別，與文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道結(jié)果相同。中、近視力方面，AT LISA tri 839MP 表現(xiàn)較好，其次為L-313 MF30，SN6AD1 次之。對(duì)比敏感度檢查更加準(zhǔn)確地體現(xiàn)人眼的實(shí)際視覺質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示三種多焦點(diǎn)人工晶狀體患者在暗光、明光條件下均處于正常人水平，未發(fā)現(xiàn)對(duì)比敏感度下降，且三者之間未見明顯差異；同時(shí)發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前行相同對(duì)敏感度檢測的患者，各空間頻率術(shù)后檢測值均有提升。雖然該結(jié)果存在主觀偏差，但與Plaza-Puche 等[10]的報(bào)道結(jié)果相似。

目前，飛秒激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)是當(dāng)今安全性與精確性最高的一種手術(shù)方式，且術(shù)后并發(fā)癥較少[11-12]。本研究病例均采用飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，撕囊完整、居中，直徑統(tǒng)一（5.5 mm）。同時(shí)，術(shù)中在啟動(dòng)超聲頭需與后囊保持一段距離，對(duì)于有核的碎片應(yīng)及時(shí)清除，以免碰傷角膜內(nèi)皮及避免破囊，盡可能吸盡粘彈劑。同時(shí)拋光后囊膜動(dòng)作輕柔也是影響患者術(shù)后視力的原因[13-14]。

根據(jù)早期的隨訪調(diào)查研究，患者對(duì)于上述三種多焦點(diǎn)人工晶狀體滿意度較高，其中AT LISA tri 839MP 三焦點(diǎn)人工晶狀體無論在全程視力還是視覺效果，脫鏡率等方面均優(yōu)于其他兩種多焦點(diǎn)人工晶狀體。另外需要指出的是，本研究仍存在局限性，首先病例樣本量并不是很大；其次3 個(gè)月是短暫的隨訪期，患者可能隨時(shí)間經(jīng)歷屈光變化，以及由于后囊混濁而導(dǎo)致的視力下降，還需要更長時(shí)間的后續(xù)隨訪調(diào)查來更精確地比較多焦點(diǎn)人工晶狀體的優(yōu)越性。