經鼻導管高流量氧療和無創通氣用于老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者的效果和安全性

趙娜，余明軍，冷報浪

老年肺癌患者本身身體機能降低，且伴有多種基礎疾病，易耽誤或失去手術治療的機會；而呼吸衰竭為肺癌的一種常見并發癥，對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。因此，選擇一種合理有效的治療方式對恢復患者身體機能及提高生存質量具有重要意義。無創通氣（NIV）是指應用呼吸機通過口、鼻面罩與患者相連，實現正壓通道的方法，廣泛應用于急慢性呼吸衰竭的臨床治療[3]。經鼻導管高流量氧療（HFNC）是一種安全有效的無創通氣方法，可用作氣管插管或有創通氣前急性呼吸支持的治療[4]。基于此，本研究觀察HFNC 及NIV 治療老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者的效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年12 月杭州市第三人民醫院收治的80 例老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《現代肺癌診斷治療學》中肺癌的診斷標準[5]，且確診為晚期肺癌；（2）符合《呼吸重癥疾病的診斷與治療》中呼吸衰竭的診斷標準[6]；（3）年齡60 ～80 歲；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并重要器官功能障礙；（2）合并大量胸水、嚴重肺不張；（3）頸面部及鼻咽腔存在創傷、燒傷及畸形等；（4）合并呼吸道大量痰液及分泌物阻塞者。

1.3 方法 兩組均給予抗感染、止咳化痰、營養支持及抑制腫瘤等常規治療。對照組采用NIV 治療，采用無創呼吸機（湖南明康中錦醫療科技發展有限公司，BPAP 30），調節S-T 模式，動脈血氧分壓（PaO2）60 ～90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）40 ～50 mmHg，呼吸頻率低于30 次/min。觀察組采用HFNC 治療，采用鼻導管吸氧系統（Fisher-Paykel，Optiflow TM）通氣，溫度34 ～37 ℃，流量40 ～60 L/min，氧濃度分數50%～60%，PaO2為60 ～90 mmHg，PaCO2為40 ～50 mmHg。兩組均根據患者呼吸情況調整參數，使患者穩定自主呼吸。

1.4 觀察指標（1）肺部感染評分（CPIS）和急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[7]：CPIS 評分包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影進展情況及氣管吸取物培養情況，總分為12分，分數越高提示患者肺部感染越嚴重；APACHE II 評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康狀況評分，總分為71分，分數越高提示患者病情越嚴重。（2）呼吸指標：分別于治療前后采用血氣分析儀（美國雅培公司，300-G）檢測PaCO2、PaO2、吸入氧濃度（FiO2）水平，并計算氧合指數，氧合指數=PaO2/FiO2。（3）心率及呼吸頻率：分別于治療前后使用心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，BeneView T5）檢測兩組心率及呼吸頻率。（4）結局指標包括患者氣管插管、治療不耐受、非機械通氣天數、死亡例數及住院天數情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CPIS及APACHE II 評分比較觀察組治療后CPIS、APACHE II 評分均低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組CPIS 及APACHE II 評分比較 分

2.2 兩組呼吸指標比較 觀察組治療后PaCO2水平低于對照組（P ＜0.05），PaO2水平、氧合指數均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組呼吸指標比較

2.3 兩組心率及呼吸頻率比較 觀察組治療后心率及呼吸頻率均低于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組心率及呼吸頻率比較 次/min

2.4 兩組結局指標比較 兩組氣管插管、治療不耐受及非機械通氣天數差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組死亡例數及住院天數均少于對照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組結局指標比較

3 討論

呼吸衰竭為晚期肺癌急診的重要原因，其可能由肺部感染導致通氣/血流比異常，造成肺泡彌散功能低下，且部分患者感染加重時，使呼吸道出現高敏反應，進而導致通氣功能障礙。同時，晚期肺癌侵犯胸膜或心包，引起大量積液或積液量增多時會導致喘憋不適，進一步發展為呼吸衰竭[8]。有研究表明，若不及時糾正呼吸衰竭，易引起多器官功能衰竭，危及生命[9]；加上肺癌患者以老年人居多，老年患者身體機能的退化以及肺功能的衰退，導致循環供氧量減少，通氣量降低，進而影響氧的運輸和利用。因此，對于老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者，盡早采取治療措施對改善患者生活質量極為重要。陸民等[10]采用NIV 聯合信必可治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，發現其可改善患者肺功能和血氣指標，降低心率、呼吸及收縮壓，且安全性較高。Papachatzakis等[11]研究表明，HFNC可降低高碳酸血癥呼吸衰竭患者呼吸頻率及PaCO2水平。

肺癌可導致機體出現不同程度的氣管或支氣管阻塞，加上合并肺部感染及大量胸腔積液等，對呼吸功能造成影響，進一步加重病情。本研究結果顯示兩組治療后CPIS、APACHEⅡ評分、PaCO2水平、心率及呼吸頻率均降低，PaO2水平、氧合指數均升高，且觀察組上述指標改善程度優于對照組（均P ＜0.05）。兩組氣管插管、治療不耐受及非機械通氣天數差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組死亡例數及住院天數均少于對照組（均P ＜0.05）。這說明HFNC 治療老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者具有一定的安全性，能夠緩解患者肺部感染及病情，改善患者呼吸功能，降低患者心率及呼吸頻率。

NIV 可在患者吸氣時，應用呼吸機給予一定的正壓，使患者可以克服氣道阻力，有助于呼吸肌做功，進而緩解呼吸肌疲勞，降低耗氧量。同時，在呼氣時，給予較低的正呼氣壓以對抗機體內的內源性呼氣末正壓，防止細支氣管氣道及肺泡的陷閉、萎陷，有助于改善通氣、換氣功能[12]。HFNC可提供高達60L/min的氧流量，在維持高流量的同時，使氧濃度保持較高水平，并使吸入氣體維持在一定溫度和濕度，氣道黏膜上的纖毛得以保持活躍運動，有利于氣道內分泌物的排除，從而改善患者臨床癥狀，促進患者恢復。HFNC可根據患者反應調節吸入氣流的流量，通過流量可產生氣道正壓，從而改善機體氧合及呼吸頻率[13]。高流量的氣體可減少呼吸道解剖死腔，滿足患者對吸氣流量的需求，并減少吸氣阻力，有效緩解呼吸肌疲勞，進而改善呼吸功能[14]。

有研究顯示在實施NIV 過程中，口鼻罩與皮膚緊密貼合，患者易產生緊張和幽閉感等，耐受性和依從性不佳，同時還會出現鼻面部皮膚壓力性損傷，刺激眼睛、進食及吸痰中斷等而自行取下鼻面罩，導致治療中斷，從而影響治療效果[15]。而HFNC 使用特制的大孔鼻塞進行氧療，可避免佩戴面罩所引起的壓迫和憋悶感，減輕患者緊張情緒，增加患者耐受性、依從性及舒適度，減少治療中斷的情況。另外，NIV 人機同步要求較高，若患者不了解NIV 的工作原理及使用技巧，會出現人機配合不協調的現象，易導致治療失敗。而HFNC 儀器設備操作簡單方便，在治療過程中不影響患者進食、咳嗽及咳痰等，且佩戴方便，人機配合要求低，同時不妨礙患者與他人交流，提高患者接受性及適應性，進而提高治療效果。