內鏡黏膜下剝離術治療表淺食管鱗癌的價值分析

王晨暉，杜浩杰，許國強

食管癌在世界癌癥發病率中排名第七，死亡率中排名第六[1]，是男性與癌癥相關死亡的第六大主要原因[2]。我國食管癌新發病例和死亡病例分別約占全球總數的54%以及56%[1]。內鏡下根除治療，主要是內鏡下切除（ER），在90%以上的T1a食管癌（即癌癥僅限于黏膜固有層M2 或黏膜肌層M3）中的應用可實現完全根除[3]，其中內鏡黏膜下剝離術（ESD）是主要的治療方法。近期的研究表明ESD 對于食管癌患者的治療具有重要價值[4-7]。鑒于此，本文探討分析ESD 治療表淺食管鱗癌（SESCC）的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年11 月至2020 年12 月于浙江大學醫學院附屬第一醫院住院治療的SESCC患者186 例，根據手術方法分為ESD 組和外科手術組。納入標準：（1）術前胃鏡結合活檢病理學檢查診斷為SESCC；（2）接受ESD治療或外科手術治療；（3）術后標本送檢組織病理學診斷食管鱗癌，腫瘤限于黏膜、黏膜下層。排除標準：（1）臨床資料缺失及病理組織學資料不完整；（2）不能配合、不能耐受、術中生命體征不平穩；（3）無復查臨床資料或失訪；（4）合并有其他系統的嚴重疾患，影響預期壽命。

1.2 方法 外科手術治療主要包括經食管裂孔食管癌切除術與經胸食管癌切除術，具體術式的選擇根據患者情況、病灶部位與特點決定。ESD 手術包括標記、黏膜下注射、黏膜切開、黏膜下剝離及創面處理等步驟。

1.3 觀察指標 收集并記錄兩組年齡、性別、住院時間及費用等基本信息，術前超聲內鏡檢查、胸部（食管）CT、腹部超聲檢查等數據，病灶大小、腫瘤距門齒距離、病理診斷結果（包括浸潤深度與分化程度等）、治療方式與經過、手術并發癥等資料。術后進行門診或電話定期隨訪，末次隨訪時間截止為2021 年1 月或者患者死亡。將患者接受治療后至末次隨訪或者復發時間定為無復發生存時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；生存分析使用Kaplan-Meier 方法與Log-Rank 檢驗，使用COX 回歸風險模型分析變量與預后結局之間的關系。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、腫瘤數目、腫瘤位置及術后食管狹窄率差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組原發灶長徑、浸潤程度、分化程度、住院費用、住院時間、術中出血量及術后感染率差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。兩組無復發生存率差異無統計學意義（Log Rank P ＞0.05），見圖1。

圖1 ESD 組與外科手術組無復發生存曲線

表1 兩組基線資料比較

2.2 ESD 組不同水平切緣性質臨床特征分析 根據水平切緣陰陽性分組，進行臨床特征分析。水平切緣陽性組年齡大于陰性組（P＜0.05），其余浸潤程度、分化程度、并發癥及病灶大小差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 ESD 組不同水平切緣性質臨床特征比較

2.3 ESD 組生存情況及影響因素分析 ESD 組術后3、5 年無復發生存率分別為94.3%、88.0%，中位隨訪時間24 個月。手術水平切緣、腫瘤浸潤程度、病灶大小、并發癥情況、性別及年齡皆不影響無復發生存率（均Log Rank P ＞0.05），腫瘤分化程度為中、低分化患者的無復發生存率低于高分化患者（Log Rank P＜0.05）。見圖2。

圖2 ESD 組無復發生存曲線圖

2.4 影響ESD 治療患者預后生存多因素分析 手術切緣性質、年齡、性別、腫瘤浸潤程度、腫瘤大小及并發癥與無復發生存率無關，腫瘤分化程度是影響ESD術后患者無復發生存率的獨立危險因素（P ＜0.05），見表3。

表3 影響ESD 治療患者預后生存多因素分析

2.5 外科手術組淋巴結轉移情況 52例外科手術患者中4 例（7.7%）診斷為N1 期，3 例（5.8%）診斷為N2 期。根據淋巴結是否轉移分為陽性組和陰性組，兩組原發病灶長徑差異有統計學意義（P＜0.05），兩組性別、分化類型、年齡、腫瘤部位及浸潤程度差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表4。超聲內鏡（EUS）對淋巴結腫大檢出率為14.8%（8/54），而CT 為16.8%（19/113）。7 例淋巴結轉移患者中，術前檢查EUS 發現4 例，CT 檢查發現5 例。

表4 外科手術組淋巴結轉移陽性患者的臨床特征分析

3 討論

食管癌侵襲性強、惡性程度高，早診早治是挽救食管癌患者生命的關鍵。食管切除術仍然是食管癌首選治療方式，但因手術破壞食管生理結構，患者術后生活質量明顯下降[8]。ESD 作為重要的內鏡下切除方式，已在治療早期胃腸道腫瘤方面取得重要發展，但在SESCC 中的應用仍存在爭議[9]。故本研究分析了SESCC的特點，并探討ESD 的治療價值。

本研究男女比例約7∶1，腫瘤好發于中下段食管，多見于61 ～70 歲人群，平均年齡65 歲，3 年與5 年無復發生存率分別為94.3%與88.0%，與既往研究報道相符[10]。ESD 治療組預后生存方面，提示手術切緣性質、腫瘤浸潤程度、病灶大小、并發癥情況、性別及年齡皆不影響SESCC 患者的無復發生存率，而腫瘤分化程度是ESD術后患者復發的獨立影響因素（HR=4.654，95%CI：1.110～19.523，P=0.036），與國外文獻研究相符[11]。

外科手術淋巴結清掃后病理結果顯示，SESCC存在淋巴結轉移情況，這類患者是ESD 治療的禁忌，對術后病理提示腫瘤浸潤黏膜下層超過200 m、低分化、脈管陽性需追加外科根治手術或根治性放療，這體現了術前準確評估淋巴結轉移情況的重要性。本研究發現EUS 對淋巴結腫大檢出率為14.8%，而CT 為16.8%，其中有2 例術前行胸部CT 檢查時發現異常腫大淋巴結，行EUS 引導下的細針穿刺活檢術（EUS-FNA）對可疑淋巴結進行了活檢，病理診斷陰性排除了淋巴結的轉移，為治療方式的選擇提供了參考。雖然SESCC 病灶較小，食管CT 檢查對其具有較高的漏診率，需要結合內鏡結果進行綜合考慮，但仍建議將CT作為食管癌分期和檢查的一部分[12]，因其對于淋巴結與侵犯轉移病灶的提示作用不容忽視。52 例外科手術治療組中切緣陽性率僅1.9%，但其術后并發癥較為多見，共48.1%的患者術后出現并發癥，包括感染、出血、氣胸、狹窄、術后肺不張、手術切口皮下積液及心律失常等。外科手術治療患者3 年累積無復發生存率為80.7%。同時，本研究證實了ESD具有創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、經濟效益高的優點。外科手術組無復發生存率較ESD 治療組稍低，這可能是由于外科手術組腫瘤分化程度低于ESD 治療組（P＜0.001）導致，與前面所發現的腫瘤分化程度是患者復發的獨立影響因素相一致。

綜上所述，ESD 的療效與外科手術治療相當，且具有微創、感染風險小、并發癥少、恢復快、住院周期短及經濟效益高等優點，但需術前、術后精準評估淋巴結轉移風險。