超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜內(nèi)瘺狹窄的最佳評(píng)估時(shí)間探究

余德樣，蔡麗麗，黃苗苗

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是保證血液透析順利進(jìn)行的重要通路，即對(duì)機(jī)體手臂前端動(dòng)脈與周圍靜脈進(jìn)行吻合，使靜脈血管中流入動(dòng)脈血，保證血液透析所需的血流量標(biāo)準(zhǔn)[1]。重建AVF 或另尋血管是解決原AVF 病變的常見治療方法，但治療后的諸多不良事件反映上述方法仍存在一定缺陷，需探尋更為安全、有效且舒適的改善措施[2]。Lee 等[3]研究證明，經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）在無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、高清晰度超聲影像的引導(dǎo)下可進(jìn)一步準(zhǔn)確高效地?cái)U(kuò)張患者狹窄的AVF。為分析超聲引導(dǎo)下PTA 治療對(duì)AVF 狹窄患者的具體效果，并探索療效的最佳評(píng)估時(shí)間，本研究在術(shù)前術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)90 例AVF 狹窄患者的相關(guān)生理指標(biāo)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年12 月浙江省龍港市人民醫(yī)院和湖州市中醫(yī)院收治的AVF 狹窄患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診AVF 狹窄[4]；（2）年齡≥18 歲，符合PTA 適應(yīng)證，并擇期進(jìn)行治療；（3）患者及其親屬自愿簽署知情同意書；（4）臨床各項(xiàng)記錄資料清晰完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AVF 狹窄部位鈣化嚴(yán)重需重建AVF；（2）患側(cè)肢體中心靜脈狹窄且無(wú)法同期治療；（3）確診嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）意識(shí)不清及無(wú)法正常溝通。其中男47 例，女43 例，年齡28 ～60 歲，平均（42.1±10.1）歲；狹窄部位均在前臂，左臂65 例，右臂25 例；狹窄處數(shù)量1 ～3 個(gè)，平均（1.56±0.33）個(gè)；發(fā)病類型均為尿毒癥；透析時(shí)長(zhǎng)1.5 ～3 年，平均（2.05±0.35）年，AVF狹窄時(shí)長(zhǎng)3 ～6 周，平均（5.12±0.23）周。

1.2 方法 采用索納聲EDGE 超聲儀。常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)患者身體的接受情況實(shí)施適當(dāng)抗凝；實(shí)施浸潤(rùn)麻醉，麻醉部位為待穿刺部位與AVF 狹窄部位的皮膚表面；于AVF狹窄部位上緣5 cm以上部位置入穿刺針，同時(shí)插入鞘管。在超聲影像的指導(dǎo)下，將導(dǎo)絲送入狹窄部位，并將球囊（球囊內(nèi)徑為患者正常血管內(nèi)徑的1.1 倍左右）順導(dǎo)絲送入狹窄部位，安置準(zhǔn)確后，對(duì)球囊實(shí)施加壓使其膨脹，通過(guò)超聲影像監(jiān)測(cè)狹窄部位的擴(kuò)張程度，保持0.5 min 后回壓，反復(fù)2 ～3次。擴(kuò)張結(jié)束后，依次撤除手術(shù)工具，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者治療情況。①血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)：相比于正常血管，AVF狹窄部位擴(kuò)張度≥70%；②血管功能恢復(fù)：血管自然血流量恢復(fù)為250 ml/min及以上，可進(jìn)行一次及以上完整的血液透析。（2）不同時(shí)間點(diǎn)患者AVF 的結(jié)構(gòu)與功能變化。時(shí)間點(diǎn)包括術(shù)前（T0）、手術(shù)完成即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后3d（T3），檢測(cè)指標(biāo)包括肱動(dòng)脈阻力指數(shù)、峰值流速、肱動(dòng)脈血流量。（3）術(shù)后不良事件發(fā)生情況。包括血栓、血管塌陷回縮、出血、假性動(dòng)脈瘤、真性動(dòng)脈瘤及再狹窄等。（4）超聲顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 86 例患者血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)成功，成功率為95.56%；82 例血管功能恢復(fù)成功，成功率為91.11%。血管吻合類型：端端吻合2 例，側(cè)側(cè)吻合1 例，端側(cè)吻合87 例；血管病變類型：狹窄74例，閉塞16 例；病變血管性質(zhì)：靜脈69例，動(dòng)脈10 例，吻合口處11 例。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)患者AVF 的結(jié)構(gòu)與功能變化 患者T0、T1 時(shí)AVF 狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈阻力指數(shù)、峰值流速及肱動(dòng)脈血流量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；T2、T3 時(shí)，患者AVF狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量較T0、T1 時(shí)明顯升高，而肱動(dòng)脈阻力指數(shù)、峰值流速較T0、T1 時(shí)明顯下降（均P ＜0.05），T2、T3 時(shí)各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)患者AVF 的結(jié)構(gòu)與功能變化

2.3 術(shù)后不良事件發(fā)生情況 術(shù)后24 h內(nèi)不良事件發(fā)生率為8.89%，術(shù)后3 d內(nèi)為4.44%，術(shù)后30 d 為2.22%，60 d 內(nèi)為3.33%。不同時(shí)間段內(nèi)術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.124，P ＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)后不良事件發(fā)生情況 例

2.4 超聲結(jié)果 術(shù)前，狹窄血管的管腔內(nèi)徑相比于周圍正常血管明顯縮小，且管壁不光滑，略有弱回聲信號(hào)，狹窄部位可見細(xì)線狀花色血流信號(hào)，而血管管腔內(nèi)有實(shí)性弱回聲信號(hào)，不可見血流信號(hào)。術(shù)后24 h，逐漸擴(kuò)張的血管無(wú)回聲信號(hào)，球囊與血管內(nèi)壁緊貼部位有較強(qiáng)的回聲信號(hào)，可見明顯血流信號(hào)。見圖1。

圖1 AVF 狹窄患者術(shù)前術(shù)后超聲顯示

3 討論

血液透析的前提條件是建立AVF，保證血液透析過(guò)程中血液流通量為200～300 ml/min，AVF 使用時(shí)長(zhǎng)一般在4～5 年，當(dāng)超出使用年限或患者自身生理結(jié)構(gòu)變化過(guò)快時(shí)，AVF 也會(huì)隨之相應(yīng)退化[5]。近年來(lái)，臨床對(duì)AVF 狹窄患者行超聲引導(dǎo)下PTA 治療，且療效保障性良好[6]。本研究90 例患者中，86 例患者血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)成功，成功率為95.56%，82 例血管功能恢復(fù)成功，成功率為91.11%。這證實(shí)超聲引導(dǎo)下PTA 治療可有效改善患者的狹窄AVF，恢復(fù)血流通量，保證血液透析的順利實(shí)施。

超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)AVF 狹窄患者的恢復(fù)動(dòng)態(tài)，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的生理變化，而明確治療效果的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)有助于盡快開展下一步治療方案，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間[7]。目前，有關(guān)超聲引導(dǎo)下PTA 治療后AVF 狹窄患者預(yù)后效果最佳觀察時(shí)間的研究不足，存在進(jìn)一步探討的空間。本研究顯示，患者T2、T3 時(shí)的AVF狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量明顯升高，而肱動(dòng)脈阻力指數(shù)、峰值流速明顯下降，T2、T3兩個(gè)時(shí)段間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，術(shù)后24 h 時(shí)可作為AVF 狹窄患者超聲引導(dǎo)下PTA 治療的效果最佳評(píng)估時(shí)間[8]。患者手術(shù)完成即刻的AVF 狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量明顯低于術(shù)后24 h，而肱動(dòng)脈阻力指數(shù)、峰值流速又明顯高于術(shù)后24 h。這與手術(shù)剛完成后血管相關(guān)組織還未完全適應(yīng)擴(kuò)張狀態(tài)有關(guān)，且擴(kuò)張過(guò)程中血管內(nèi)壁組織受到一定的擠壓作用，導(dǎo)致出現(xiàn)輕微內(nèi)壁損傷、水腫等，也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間段內(nèi)術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲影像可清晰顯示術(shù)前狹窄血管的管腔內(nèi)徑與相關(guān)弱回聲信號(hào)，細(xì)線狀花色血流信號(hào)，以及閉塞血管管腔內(nèi)弱回聲信號(hào)、無(wú)血流信號(hào)特征，而術(shù)后24 h 逐漸擴(kuò)張的血管呈現(xiàn)無(wú)回聲信號(hào)，有明顯血流信號(hào)，皆為明確患者病變部位、病變情況提供精準(zhǔn)的臨床參考依據(jù)，表明超聲引導(dǎo)對(duì)PTA治療的重要性[9]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA 治療AVF狹窄患者的預(yù)后最佳評(píng)估時(shí)間為術(shù)后24 h，可為評(píng)估預(yù)后調(diào)整治療方案提供臨床參考依據(jù)。