膈肌移動度聯合超聲B 線評分評估ICU 機械通氣患者撤機成功率的應用研究

姬文華，翁惠英，鐘莉，徐巍，黃國華，黃紅月

重癥監護室（ICU）患者由于各種原因造成呼吸衰竭，需要通過機械通氣進行治療，然而有些患者不能由通氣支持轉變為自主呼吸狀態而發生撤機困難的狀況，使患者的死亡風險增加[1]。最大吸氣壓（MIP）、0.1 s 氣道閉合壓（P0.1）及淺快呼吸指數（RSBI）屬于現在常見的撤機參數，然而其對撤機時機的預測準確度不高，進而導致撤機時機選擇不當而造成撤機失敗[2]。通過臨床實踐發現有些患者由于較長的通氣時間或是較差的身體條件而出現膈肌功能障礙，增加撤機失敗率[3]。肺部超聲B 線評分能夠對肺通氣改善、量化呼吸衰竭及脫機自主呼吸試驗（SBT）的結局進行預測，對于評估撤機過程中患者的心肺儲備能力有較大價值[4]。膈肌移動度也是評價肺功能的重要指標之一[5]。基于此，本研究對110 例ICU機械通氣患者進行回顧性分析，探討膈肌移動度聯合肺部超聲B線評分在評估ICU機械通氣患者撤機成功率中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2021 年3 月在浙江省湖州市第一人民醫院治療的110 例ICU 機械通氣患者。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）機械通氣在ICU 實施，且時間＞48 h；（3）通過口氣管進行插管通氣。排除標準：（1）縱膈積氣或氣胸患者；（2）脊髓損傷超過T8；（3）伴有神經肌肉疾病。所有患者選擇呼吸機PSV 模式實施常規SBT，于SBT 試驗后30 min 檢測肺部超聲B 線評分、膈肌移動度、B型鈉尿肽、左心房壓及左心室射血分數，第一次SBT 通過后實施撤機。動態觀察患者撤機過程狀況，于撤機4h后對上述指標再次進行評估。撤機48h之內無需重新進行氣管插管或機械通氣的患者為成功組（83 例），反之為失敗組（27 例）。其中成功組男59 例，女24例；年齡39～74歲，平均（62.2±4.8）歲。失敗組男18 例，女9 例；年齡40 ～75 歲，平均（63.8±5.0）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均行床旁肺部超聲與膈肌移動度檢查。床旁肺部超聲檢查：（1）叮囑患者保持仰臥位，使用凸陣探頭，并將其與肋間隙垂直，檢查者重疊雙手，雙手拇指隱藏，將上全手中心作為上藍點，將下手掌中心作為下藍點，平行向后延長下藍點并相交于同側腋后線的點作為PLAPS 點，雙側的肩胛骨間區是后背檢查點；（2）對雙側胸壁下藍點、上藍點及PLAPS點進行檢查；（3）對各個檢查點最多的切面下吸氣相的B線數目實施采集，然后計數，每條B 線為1 分，發現碎片征為5 分，各評分相加后為肺部超聲B 線積分。

膈肌移動度檢查：叮囑患者保持仰臥位，上腹部與胸部暴露，平穩呼吸后，選擇超聲凸陣探頭于雙側鎖骨的中線肋弓下垂直膈肌檢查，夾角需小于20 °，選擇M 模式對體表探頭同膈肌的距離進行記錄。于SBT 后30 min，氣管導管拔除，平穩呼吸后測量呼氣相與吸氣相之間的距離差，對雙側膈肌移動度進行檢測，計算平均值。

1.3 觀察指標 比較兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動度、肺部超聲B 線評分。采用受試者工作特征（ROC）曲線對肺部超聲B 線評分、膈肌移動度及二者聯合評估進行分析，對ROC曲線下面積（AUC）進行計算，AUC＞0.90為診斷價值較高，0.70 ～0.90 為診斷價值一般，0.50 ～0.70 為診斷價值較差。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動度及B線評分比較 成功組的P0.1、RSBI、P0.1/MIP、B 線積分均低于失敗組，而膈肌移動度高于失敗組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動度及B 線積分比較

2.2 ROC 曲線分析 以成功撤機作為因變量，繪制ROC 曲線，結果顯示二者聯合評估的AUC是0.98，高于肺部超聲B 線評分和膈肌活動度（均P ＜0.05）。見表2。

表2 肺部超聲B 線評分、膈肌激動度及二者聯合對成功撤機的預測價值

3 討論

機械通氣是危重患者救治時不可或缺的干預手段，且撤機時機的選擇對降低呼吸機有關并發癥有重要意義。患者心肺功能狀況、營養不良、膈肌萎縮、較為嚴重的低鉀血癥、液體平衡狀況及原發病等均是影響患者成功撤機的因素，其均可能造成撤離呼吸機不順利，情況嚴重者還會造成重新氣管插管，增加患者的死亡風險[6]。臨床針對危重患者的電解質紊亂、營養不良等檢測和評估都比較方便，但是評估患者的心肺功能儲備通常比較困難。在撤機過程之前對患者的膈肌功能、肺臟及心功能進行評估特別重要，床旁重癥超聲由于具有無創、實時、便攜等優勢，其廣泛應用于評估機械通氣患者的心肺功能[7]。

肺部超聲B 線評分能夠量化肺通氣，肺臟超聲能夠對肺復張局部或整體進行識別，對撤機失敗的預測準確度較高，撤機失敗同時發生呼吸困難的患者超聲B 線評分明顯提升[8]。此外，詳細的局部數字化評分能夠識別各個部位的肺復張比例，評估局部、整體肺復張情況，經過分析整合這些信息后，評估患者在SBT 前的狀況，選擇更好的SBT 時機，最終優化和調整肺通氣模式[9-10]。本研究結果顯示撤機失敗的患者B線積分高于撤機成功患者，這說明撤機失敗患者的肺泡間質綜合征較為嚴重，可能心功能也更差或是肺部炎性滲出。機械通氣過程中若肺部超聲B 線評分較高，則說明現在撤機時機還不合適，相反較低的評分可縮短呼吸機使用時間，并及時撤機。

膈肌為自主呼吸運動中比較重要的一種呼吸肌，經由膈肌運動生產的肺部潮氣量在總潮氣量中占比75%～80%[11]。膈肌的長度、形態同膈肌收縮力相關，像膈肌初位置向上彎曲越大，收縮力越大；如果膈肌比較平坦，收縮力就會下降，嚴重者還可能發生胸廓下緣內陷肋間，導致胸腹運動矛盾，若在這種情況下將氣管導管拔出會增加失敗的概率[12]。機械通氣會讓包括膈肌在內的呼吸肌進入休息狀態，若長時間進行機械通氣，尤其是對于深鎮痛及鎮靜的患者，通常會發生呼吸肌萎縮。在機械通氣患者中出現膈肌功能障礙的概率較大，機械通氣停止后極易發生呼吸肌疲勞，最后造成機械通氣時間延長和撤機失敗。超聲能夠對膈肌的增厚、移動、收縮進行測量，本研究結果顯示成功組膈肌移動度高于失敗組（均P＜0.05）；且膈肌移動度聯合超聲B線評分對評估撤機成功與否有較高的特異性和敏感性，具有較高的臨床應用價值。