第一掌骨背橈側島狀皮瓣修復拇指末節軟組織缺損療效觀察（附18 例報告）

章汪，程卓軒，吳睿，葉耀，王濤

拇指末節軟組織缺損是臨床常見損傷，損傷后一般采用皮瓣修復治療[1]。近年來，浙江省慈溪市寧波一院龍山醫院醫療健康集團采用第一掌骨背橈側島狀皮瓣修復拇指末節軟組織缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年9 月至2020 年8 月浙江省慈溪市寧波一院龍山醫院醫療健康集團收治的拇指末節軟組織缺損患者18 例（均為單側拇指損傷），其中男11 例，女7 例；年齡18 ～59歲，中位年齡29.3 歲；受傷原因為沖床壓傷9 例，電刨傷4 例，皮帶絞傷2 例，熱壓傷2 例，車禍傷1 例；左拇指損傷11例，右拇指7 例；創面均位于拇指末節，均伴有肌腱或指骨外露，合并肌腱及關節囊損傷5 例，合并骨折11 例；創面范圍為2 cm×1.5 cm ～5 cm×3 cm。損傷至手術時間1 h 至15 d，術中切取皮瓣2.2 cm ×1.8 cm ～6 cm×3.5 cm；供區直接縫合關閉5 例，取前臂近段內側全厚皮片植皮13例。急診手術14例，擇期手術4例。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉、電動止血帶止血下行清創，拇長伸、屈肌腱斷端采用3 個0 prolene線“8”字、改良kessler 縫合法修復，指骨骨折采用克氏針內固定術，確保創面處骨折端平整，克氏針尾端不可留在皮瓣覆蓋區域，以免尖銳突出的骨折端及克氏針尾部對皮瓣造成壓迫。擇期患者需待壞死界線清楚及感染控制后手術，根據創面缺損制作樣布。

1.2.1 皮瓣設計 以拇指指間關節橈側與鼻煙窩橈側緣的連線為軸線（圖1）；旋轉點根據創面缺損情況，選擇在掌指關節至指間關節平面之間的任何一處。根據樣布在軸線兩側1 ～2cm范圍內設計皮瓣，皮瓣邊緣較樣布放大2 ～5 mm。

圖1 皮瓣設計

1.2.2 皮瓣切取（圖2 ～3） 在所設計皮瓣的近側緣切開，在拇短伸肌腱橈側尋找皮瓣內走行的橈神經淺支外側支，向近端游離所需長度，用1%利多卡因+曲安奈德封閉后切斷并標記備用。切開皮瓣尺側緣至深筋膜下層，向橈側分離至拇短伸肌橈側緣，顯露第一掌骨背橈側動脈，注意保護腱周和骨膜組織的完整性，避免植皮壞死，于第一掌骨背橈側動脈在拇短伸肌腱穿出部結扎并切斷，將皮瓣深筋膜層與皮下淺層縫合固定，切開皮瓣橈側緣，在大魚際肌膜層向遠端分離，結扎頭靜脈橈側屬支，切開皮瓣遠側緣及蒂部皮膚至皮下，蒂部采用“Z”切口，減少皮膚瘢痕攣縮。在皮下向側銳性分離充分敞開蒂部隧道，提起皮瓣沿隧道在深筋膜層分離蒂部至旋轉點，確保蒂部攜帶第一掌骨背橈側動脈及橈神經淺支外側支，寬度為0.8 ～1.5 cm。松止血帶觀察5 ～10 min，皮瓣血運良好后，結扎充盈過度的前靜脈干（其中7例結扎了淺靜脈干）。皮瓣翻轉180°無張力明道轉移覆蓋創面，將皮瓣內的橈神經淺支外側支與創面內拇指固有神經或指背神經吻合，皮瓣切取寬度在2 cm以內供區均可直接縫合，＞2 cm者取前臂內側全厚皮片植皮打包加壓固定，皮瓣下及蒂部放置引流。

圖2 皮瓣切取

1.3 術后處理 術后預防性使用抗菌藥物3 d，打包加壓植皮區術后10 d 拆除，術后2 周拆線并開始行拇指伸曲功能鍛煉。合并肌腱損傷及指骨骨折患者功能鍛可酌情在術后4 ～6 周后進行。

圖3 皮瓣轉移修復創面

2 結果

本組皮瓣供區5 例直接縫合及13例植皮均一期愈合，17 例皮瓣成活，創面一期愈合；1 例術后第2 天敷料滲血干燥環形卡壓造成皮瓣回流障礙，張力性血皰形成，經換藥、穿刺抽液及抬高患肢，術后第5 天皮瓣大部分轉為紅潤，皮瓣遠端邊緣小部分淤血性壞死，經換藥二期愈合。本組18 例患者隨訪3 ～12個月，供區平整，植皮與深部組織無粘連及色素沉著，皮瓣色澤、質地、彈性與鄰近皮膚相近，拇指外形滿意，功能良好，兩點辨別覺7 ～15 mm。

3 討論

拇指末節軟組織缺損的修復術式較多，如鄰指皮瓣或腹部皮瓣修復[2]、示指背側島狀皮瓣修復、穿支皮瓣游離移植[3-5]及足部游離組織移植[6]，與上述手術方法比較，第一掌骨背橈側島狀皮瓣具有操作簡單，成活率高，質地優良，能重建感覺功能，符合“供區破壞損失小，受區修復重建好”的治療原則。

第一掌骨背橈側島狀皮瓣具有軸型皮瓣和皮神經營養血管皮瓣的雙重供血特點。皮神經皮瓣與動脈穿支（皮支）皮瓣的結合是現今皮瓣修復研究的趨勢[1]。（1）皮瓣的血供。第一掌骨背橈側動脈在鼻煙窩由橈動脈深支發出，該動脈外徑為0.56 ～0.98 mm，長度為30.04 ～36.86 mm，其主干在第一掌骨基底背側斜穿拇短伸肌腱深面至其橈側后平行該肌腱走行，相距2.78 ～4.02 mm，沿途發出眾多細小分支營養第一掌骨背側及拇指近節橈背側皮膚，血管終末支可達甲根部，與拇指橈側固有動脈的指背分支相互吻合[7-9]。第一掌骨背橈側動脈為主要皮瓣供血。橈神經淺支于腕背伸肌支持帶淺面分為內、外側支。外側支稱為拇指橈側指背皮神經，走形于第一掌骨背橈側動脈橈側，分布于大魚際橈側及拇指背橈側直至甲根部，橈神經淺支的每個分支周圍0.5cm范圍內均有豐富的皮神經營養血管（叢），并在不同平面接受多個交通吻合血管加入，形成與皮神經伴行的節段性營養血管（叢）[7-9]，皮神經與皮膚組織有共同的血供來源[2]。冉永軍等[10]對手部皮神經的血供進行了顯微解剖學研究，發現手部皮神經與其營養血管大部分緊密伴行，部分相距約0.5 cm，尤以拇指背側皮神經和伴行血管的關系更為密切，且血管出現率高達100%，血供可靠。橈神經淺支外側支的營養血管為皮瓣次要血供，可增加皮瓣切取長度和面積。（2）皮瓣的回流。趙維彥等[11]研究認為，逆行島狀皮瓣靜脈回流的機制有兩方面：①迷宮式回流。血液可在靜脈壓的作用下由高向低經無瓣膜的靜脈段流動；②瓣膜失活理論。瓣膜失神經支配，瓣膜兩端均有血液充盈且近端壓力高于遠端，瓣膜才能失活產生逆流。在靜脈瓣膜失活之前，由于皮瓣靜脈尚收集蒂部以遠的部分靜脈分流，因而皮瓣存在動靜脈雙重灌流作用易導致皮瓣回流障礙。郭禮平等[12]研究認為，結扎或吻合淺靜脈干對皮瓣成活有利，但吻合靜脈操作復雜，失去帶蒂轉移皮瓣操作簡單的優越性，且受區很難找到匹配的靜脈吻合，結扎淺靜脈尚存爭議。實際操作中筆者不盲目遇靜脈干均結扎，可選擇性結扎淺靜脈干。皮瓣切取完成后松止血帶觀察，動脈血液從蒂部向皮瓣充盈，皮瓣逐漸轉為紅潤，一般在5min左右能充盈至皮瓣末端，皮瓣邊緣出現滲血，同時觀察蒂部淺靜脈干的充盈情況，若淺靜脈干充盈速度超過動脈充盈速度，快速擴張到怒張，這時需在旋轉點以遠1cm左右采用5個0可吸收線縫扎淺靜脈干，減少對蒂部損傷。若淺靜脈充盈速度不快，充盈程度一般，則無需結扎。

該手術的注意事項：（1）術前仔細詢問病史及專科檢查拇指及第一掌骨背側有無挫傷，若有挫傷者不可行此手術；（2）術中徹底清創、止血，降低感染率；（3）根據切取皮瓣大小攜帶合適寬度的筋膜蒂，達皮瓣寬度的1/2 左右為宜，一般在0.8 ～1.5 cm。過寬容易卡壓，過窄影響血運；（4）由于皮瓣掀起時切斷大部分交感神經，釋放較多兒茶酚胺類縮血管物質，松止血帶觀察血運時部分患者皮瓣不能立刻變紅潤，可在皮瓣和蒂部用溫鹽水濕敷，大多數10 min 左右皮瓣血運恢復正常；（5）選擇性結扎充盈速度過快，充盈程度高的淺靜脈干，能減少術后皮瓣回流障礙；（6）分離皮瓣時需緊貼腱周和骨膜組織，以免損傷第一掌骨背橈側動脈與橈側指固有動脈的交通支及皮神經的營養血管（叢）。

綜上所述，第一掌骨背橈側島狀皮瓣具有操作簡便及不犧牲主要血管的特點，且有血供可靠、回流充分、質地良好及損傷小等優點，是修復拇指末節軟組織缺損的較好方法。