曲美他嗪對高血壓合并痛風的冠心病患者PCI術后心肌缺血、心室重構及遠期預后的影響

張思思，張章，謝達奇，李益靜

冠心病已成為我國繼惡性腫瘤之后第2 位死亡原因，其患病率達到6.46%，且呈年輕化及逐年攀升趨勢[1]。冠心病人群分布以中老年群體為主，此類群體多合并高血壓等基礎疾病，而且血尿酸水平也是冠心病類心血管事件的獨立危險因素，因此高血壓合并痛風的冠心病患者并不少見。此類患者中高血壓及痛風對心血管系統的負面效應互相疊加促進，病情更為嚴重[2]。曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，研究證明該藥具有優化心肌細胞能量代謝途徑及改善心肌缺血的作用[3]。本研究擬探討曲美他嗪對高血壓合并痛風的冠心病患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后心肌缺血、重構及遠期預后影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年4 月寧波市第九醫院收治的高血壓合并痛風的冠心病患者62 例，納入標準：（1）符合中華醫學會心血管病學分會制定的冠心病診斷標準[4]；（2）符合2005年中國高血壓治療指南的原發性高血壓的診斷標準[5]；（3）痛風確診條件：男血尿酸＞450 mol/L，女＞350 mol/L，且出現相關臨床表現；（4）患者未接受過曲美他嗪治療；（5）擇期行PCI 術，術前冠脈狹窄程度均＞70%，術后均＜20%且病情穩定。排除標準：（1）合并能夠引起心肌缺血的先天畸形、擴張性心肌病、風濕性心臟病、既往先天性心臟病、冠心病合并心力衰竭等患者；（2）存在其他引起痛風及高血壓的疾病者；（3）合并嚴重肝、腎功能損害；（4）使用過影響心肌能量代謝的藥物者。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者及其家屬知情本研究，且簽署同意書。

入選患者采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各31 例。對照組男18例，女13 例；年齡46 ～72 歲，平均（59.8±6.1）歲；體質量指數（BMI）為21 ～32 kg/m2，平均（26.83±1.14）kg/m2。觀察組男17 例，女14 例；年齡45 ～73 歲，平均（59.4±4.8）歲；BMI 為22 ～32 kg/m2，平均（26.59±1.08）kg/m2。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組均擇期行PCI 術，術前常規使用雙聯抗血小板藥物（阿司匹林合并替格瑞諾或者氯吡格雷）、其他 受體阻斷劑、他汀類藥物、硝酸酯藥物及RAS阻斷劑等；術后，其他藥物按照臨床需要開處，觀察組在此基礎上聯合曲美他嗪緩釋片（深圳瀚宇藥業有限公司深圳制藥廠，國藥準字H20193188，規格：35 mg）治療，35 mg/次，1 次/晚。兩組均維持治療6 個月。

1.3 觀察指標（1）治療6 個月后比較兩組療效。顯效：心絞痛等主要癥狀消失者，心電圖恢復至正常范圍；有效：心電圖有所好轉但未恢復至正常，心絞痛等主要癥狀減輕或亦改善；無效：心電圖和心絞痛等主要癥狀均無改善者。總有效率=（顯效＋有效）/總例數。（2）心肌缺血情況。兩組治療前及治療6 個月后采用比色法測定肌酸激酶同工酶（CKMB）、固相免疫層析法心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及競爭性酶聯免疫分析法檢測腦利鈉肽（BNP）。（3）心室重構情況。兩組治療前及治療6 個月后采用日本ALoka 工廠生產的SSD-710 型超聲心動圖評價患者的心室重構指標，包括左室后壁厚度（LVPWT）、間隔厚度（IVST）及左室舒張末期內徑（LVEDD）。（4）不良反應。觀察兩組患者用藥期間不良反應發生情況。（5）遠期預后。門診復查或電話隨訪的形式隨訪1 年，記錄隨訪期間再發心肌梗死、全因死亡、卒中和靶血管血運重建在內的復合終點發生率，隨訪截止時間2021 年4 月1 日。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 20.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 治療6 個月后，對照組顯效6 例，有效13 例，無效12 例，總有效率61.29%（19/31）；觀察組顯效10 例，有效17 例，無效4 例，總有效率87.10%（27/31）。觀察組臨床總有效率高于對照組（=5.29，P ＜0.05）。

2.2 心肌缺血指標比較 治療前，兩組CK-MB、cTnI及BNP水平差異均無統計學意義（t≤0.36，均P ＞0.05）；治療6 個月后，兩組CK-MB、cTnI 及BNP 均較治療前均下降（t≥8.09，均P ＜0.05），且觀察組CK-MB、cTnI及BNP的水平均低于對照組（t≥4.29，均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心肌缺血指標比較

2.3 心室重構指標比較 治療前，兩組LVEDD、LVPWT及IVST水平差異均無統計學意義（t≤0.54，均P＞0.05）；治療6 個月后，兩組LVEDD、LVPWT及IVST均較治療前升高（t≥2.93，均P ＜0.05），且觀察組LVEDD、LVPWT及IVST均低于對照組（t≥3.49，均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心室重構指標比較 mm

2.4 不良反應情況 對照組出現惡心嘔吐1 例，胃腸道不適1 例；觀察組出現惡心嘔吐1例，胃腸道不適2 例；停藥后上述不良反應均消失。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（=0.21，P ＞0.05）。

2.5 遠期預后情況 兩組均隨訪1 年，隨訪過程中，對照組失訪1 例，觀察組失訪2 例。對照組發生再發心肌梗死3 例，全因死亡1 例，卒中2 例，靶血管血運重建2 例，心血管不良事件總發生率26.67%（8/30）；觀察組發生再發心肌梗死1 例，靶血管血運重建1 例，心血管不良事件總發生率6.90%（2/29）。觀察組心血管不良事件總發生率低于對照組（=4.09，P ＜0.05）。

3 討論

動脈粥樣硬化是冠心病的病理學基礎，而高血壓、痛風均是動脈粥樣硬化的危險因素。當人體處于高血壓狀態時，血管內皮功能紊亂，導致嚴重的靶器官損害和心血管事件的發生。當人體血液中尿酸含量增高時，尿酸鹽極其容易形成結晶并沉積在血管壁，直接損傷動脈內膜，誘發并加重動脈硬化。此外，高血壓和痛風均可促進氧自由基的產生增加，促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質過氧化，破壞血管內皮細胞而加速脂質沉積，導致動脈粥樣硬化的危險性增加，最終導致冠心病的發生。PCI 是治療冠心病大血管狹窄病變的一種有效手段，但仍存在一定的不足，如部分患者術后還存在心肌缺血再灌注損傷，無法從根本上阻止心室重構。冠心病患者PCI 術后通常給予抗凝、抗血小板聚集及降脂等治療，主要用于緩解冠心病癥狀，改善冠狀動脈供血，但一直未能達到理想狀態。

研究結果顯示[6]，優化心肌能量代謝可減少心肌缺血的損傷程度，可能具有改善高血壓合并痛風的冠心病患者PCI術后預后的作用。曲美他嗪是廣泛應用于臨床的對缺血心肌細胞具有良好抗缺氧、抗缺血作用的調控細胞代謝的藥物，可間接刺激通過葡萄糖氧化磷酸化的途徑，直接抑制通過脂肪氧化磷酸化供能的途徑，改善心肌的供能，對心肌細胞起到保護作用[7]。研究發現[8]，曲美他嗪還具有改善患者內皮功能的作用，因其良好的抗心肌缺血功效，目前已被廣泛應用于冠心病患者的抗心肌缺血治療。

PCI術可使得患者狹窄的血管再開通，成功的血管成形術可有效改善患者近期預后。但也有一部分患者心功能恢復效果不佳，目前不少臨床醫師也開始意識到血管的在開通不一定完全意味著心肌水平得到良好的灌注，心肌缺血損傷也逐漸在影響患者的遠期預后。心肌缺血損傷的主要病理基礎為心室重構，初期心肌損傷以后，代償機制激活，心室的負荷加重，隨著心功能不斷惡化，左心室無法再排出足夠的動脈血來滿足身體的需要，心力衰竭達到晚期[9]。因此有效挽救心肌損傷，延緩心室重構對于改善高血壓合并痛風的冠心病患者具有積極的促進意義。本研究結果顯示，曲美他嗪應用于高血壓合并痛風的冠心病患者PCI術后，可減輕心肌缺血再灌注損傷，抑制心室重構，近遠期療效確切。