分指握力球運用于ICU 機械通氣患者的效果觀察

姚麗嫻 陳美揚 唐雯琦 章左艷

上海第六人民醫院重癥監護病房，上海 200233

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者病情通常較為嚴重，身上管道多，患者可能會有意識或無意識的將身上的管道拔除，引發非計劃拔管、墜床等不良事件發生，影響進一步的治療，甚至危及生命[1]。因此，為保證ICU 機械通氣患者安全，防止不良事件發生，醫生通常會開具保護性約束醫囑，以減少不良事件發生。約束帶或約束手套作為常規肢體約束工具，可約束患者的腕部，減少非計劃拔管、墜床等不良事件發生，但由于患者的手指靈活性未受限制，躁動或意識障礙患者可發生自傷事件[2-3]。分指握力球是一種手部抓握訓練的干預方式，可增加患者上肢靜脈回流及手部力量，具有固定牢固、不易移位的特點[4]。由此，推測分指握力球運用于ICU 機械通氣患者中可獲益，但目前相關報道較少。基于此，本研究將重點觀察分指握力球運用于ICU 機械通氣患者中的效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018 年7 月至2019 年1 月上海第六人民醫院收治的100 例ICU 機械通氣患者，按照隨機數字表法分為常規組和試驗組，各50 例。納入標準：①機械通氣時間≥48 h；②躁動鎮靜評定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]評分在-2～1 分；③留置氣管插管，且同時留置中心置管、導尿管、胃管、腹引管其中任意2 種以上管道；④醫囑需實施保護性約束。排除標準：①妊娠期、哺乳期婦女；②合并肺部損傷；③約束部位皮膚紅腫、破損或有皮疹；④ICU 機械通氣期間發生譫妄；⑤心肺復蘇術后；⑥入住ICU 時診斷為肺部感染；⑦合并嚴重顱腦損傷。患者及家屬均簽署知情同意書。常規組男31 例，女19 例；年齡50～73 歲，中位年齡52.00（50.00，54.00）歲；泌尿生殖系統疾病6 例，心血管疾病8 例，神經系統疾病5 例，呼吸系統疾病7 例，消化系統疾病4 例，骨科多發傷創傷7 例，心外科術后7 例，普外科術后6 例；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）[6]15～32 分，平均（19.23±1.02）分。試驗組男29 例，女21 例；年齡50～70 歲，中位年齡[53.00（51.00，55.00）]歲；泌尿生殖系統疾病7 例，心血管疾病7 例，神經系統疾病4 例，呼吸系統疾病7 例，消化系統疾病5 例，骨科多發傷創傷6 例，心外科術后8 例，普外科術后6 例；APACHEⅡ評分16～33 分，平均（19.56±1.22）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。醫院醫學倫理委員會已審核本研究方案，并批準實施。

1.2 研究方法

常規組采用常規干預，試驗組采用常規干預+分指握力球。

1.2.1 常規干預方法 在患者機械通氣期間，做好患者口腔護理及手部衛生；抬高床頭30°～45°；同時在機械通氣期間維持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4～6 小時監測氣囊壓力一次，每7 天更換一次呼吸機管路，每天喚醒、評估患者能否脫機拔管；同時進行外科ICU 護理干預，具體方法：采用普通布藝約束帶約束手腕，并固定于床欄上，限制其手部活動，若患者情緒躁動，可根據醫囑實施鎮靜治療，維持患者RASS 評分在-2～1 分，固定導管，若膠布松脫、污染，及時更換。

1.2.2 分指握力球 于接班時，責任護士評估患者，同時使用分指握力球、手腕約束帶對患者進行約束，分指握力球加強患者的手部約束，先放置球體在患者掌心，再采用魔術貼分別將球與五指固定，并采用繩帶將魔術貼系于手腕約束帶上，預防握力球脫落。再對患者翻身時，注意對患者手指部位魔術貼進行檢查，使其位于手指近節指骨，確保固定效果；患者手握住握力球，將握力球捏小至1/2 大小的力量緊握10 s，松開10 s，共20 s，連續25～30 次為1 組運動，每天堅持訓練2 組直至成功脫機。

1.3 觀察指標

①脫機時間：統計兩組脫機時間（轉換成閉環通氣模式至撤機時間）。②舒適度：于拔管后，評估兩組患者的約束舒適度，采用數字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）[7]進行評估，滿分為10 分，其中0～3 分為非常舒適，4～7 分為舒適，8～10 分為不舒適，總舒適度=（舒適例數+非常舒適例數）/總例數×100%。③不良事件：統計兩組手腕約束處紅腫（手腕約束處的皮膚明顯腫于約束部位上方皮膚）、手腕約束處皮膚損傷（手腕約束處的皮膚出現水皰或有破損）、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlism，VTE）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；符合偏態分布計量資料以中位數或四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組脫機時間比較

試驗組脫機時間[2.00（2.00，3.00）d]短于常規組[4.50（4.00，5.00）d]，差異有統計學意義（U=8.968，P ＜0.001）。

2.2 兩組約束舒適度比較

試驗組約束總舒適度高于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組約束舒適度比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件比較

試驗組手腕約束處紅腫、手腕約束處皮膚損傷發生率低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組VTE 發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件比較[例（%）]

3 討論

ICU 機械通氣患者大多存在恐懼或嚴重不適感，不愿配合相關治療和檢查，墜床、抓傷、非計劃拔管等發生風險高，不利于疾病的治療[8]。目前，肢體約束、鎮靜鎮痛治療及導管固定是預防ICU 機械通氣患者墜床、抓傷、非計劃拔管的主要方法，其中最為有效的方法是肢體約束[9]。約束帶作為常規的約束工具，可有效約束患者的手腕，減少墜床、非計劃拔管等不良事件發生[10]。但在采用約束帶時，患者因手部被約束帶固定于床欄上，處于下垂狀態，加上血壓測量、血糖檢測等，可加重手部腫脹，且患者約束肢體處于約束狀態，活動較少，導致舒適度較低，易引起患者躁動情緒，不利于疾病的進一步治療[11-12]。機械通氣患者長期處于完全或幾乎完全制動狀態，生理功能下降，營養狀況較差，影響肌肉蛋白質的合成和分解，更易發生肌肉衰弱，短期內可延長脫機時間及入住ICU通氣時間[13-14]。分指握力球是將球體置于患者的掌心，利用魔術貼將患者五個手指的第二指間關節固定于球體上，即可限制患者手指掌曲抓物能力，又對約束肢體進行功能鍛煉[15]。由此，猜測分指握力球運用于ICU 機械通氣患者中可獲益。本研究結果顯示，試驗組脫機時間短于常規組，約束總舒適度高于常規組，手腕約束處紅腫、手腕約束處皮膚損傷發生率低于常規組，說明分指握力球可縮短ICU 機械通氣患者的脫機時間，減少ICU機械通氣患者手腕約束處紅腫及皮膚損傷發生，提高ICU 機械通氣患者約束舒適度。分析原因如下：

研究指出，機體上肢部分肌肉如肱二頭肌、三角肌等具有輔助呼吸和保持上肢姿勢的雙重功能。運動可以使這部分肌肉的功能得到鍛煉，增強這部分肌肉輔助呼吸，提高呼吸效率[16]。患者在使用分指握力球進行干預時，患者的各個手指均可自由活動，不會影響指關節的活動，既可有效控制手指的活動范圍，又可進行約束肢體的功能鍛煉，有效增加上肢血運，改善肌肉力量，提高血氧水平，進而縮短脫機時間[17-18]。常規約束帶約束限制ICU 機械通氣患者手臂的自由活動，使被約束手臂長期處于同一種姿勢，降低患者的約束舒適度，造成患者不滿，易激發患者的抗拒心理，出現躁動現象，嚴重可導致約束并發癥發生[19-20]。而分指握力球最大的特點是患者的雙手可自由活動，使患者沒有被束縛的感覺，充分體現人文關懷理念，且球體置于掌心，增加患者的安全感，同時分指握力球的球體為海綿組成，柔軟不失彈性，5 個手指的魔術貼固定帶選用柔軟透氣的絲絨面料，帶上后患者的舒適性好，有效減輕患者抵觸心理，提升患者約束舒適度[21-22]。研究指出，肢體約束相關不良事件有皮膚紅腫、擦傷、腫脹等，不僅會給患者帶來心理創傷，嚴重的患者常合并神經肌肉并發癥，表現為肌萎縮、輕癱等，可導致撤機困難，不利于患者的預后[23]。而ICU 機械通氣患者通過分指握力球的握力鍛煉，可加強前臂外側肌群和手內在肌群訓練，擴張內皮依賴性血管，增加前臂血流速度、血管內皮生長因子濃度及血腫內皮組細胞，降低肢體腫脹發生[24]。同時患者掌心握有握力球，可增強其安全感，且手指關節均可自由活動，避免指關節僵硬、疲勞、指端腫脹等不適，減輕患者恐懼及抗拒心理，增加患者對約束的配合度，減少無意識的抓物及拉扯行為，減少約束帶引起的局部皮膚損傷[25]。

此外，本研究僅限于留置中心置管、導尿管、胃管、腹引管4 種管道，對于ICU 患者其他留置管道及對非計劃拔管發生率的影響還有待進一步研究，后續研究應增加入選病例數，進一步分析分指握力球預防ICU 機械通氣患者非計劃拔管的效果。

綜上所述，分指握力球可提高ICU 機械通氣患者約束舒適度，縮短脫機時間，減少手腕約束處皮膚損傷及腫脹發生。