腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流術對膽囊結石合并膽總管結石患者的影響*

繆柯,陳水平,朱飚,龔安安,盛成勝

義烏市中心醫院肝膽胰外科(浙江義烏 322000)

膽總管結石是膽道系統結石，外科的常見病及多發病，膽石癥發生率呈逐年升高趨勢，其中的膽囊結石合并膽總管結石的患者占著較高的比例，有研究顯示高達11%[1-2]。患者因其膽道梗阻而使膽汁排泄出現問題，引發胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴重癥狀，重則危及生命[3-4]。傳統的腹腔鏡T 管引流術是治療膽囊結石合并膽總管結石的經典術式，此術式適應證廣，T管可支撐膽總管，減輕膽管內的壓力，預防膽漏，以及術后可經T管處理殘存結石[5-8]，療效確切，但其存在手術創傷大、并發癥多等弊端，例如：導致水、電解質紊亂；T管不慎脫落可造成膽瘺及膽汁性腹膜炎等并發癥；易造成外源性細菌侵入，增加膽道逆行感染的發生率；使膽管壁炎性增厚；使住院時間及帶引流管時間增加；術后T管造影可致急性膽管炎，拔管時還會出現大出血，T管斷裂殘留于膽總管，甚至發生膽瘺等并發癥[9-11]。于是不放置T管、一期縫合膽總管為較為理想的術式。隨著縫合材料與縫合技術的不斷改良、膽道鏡等技術設備的不斷改進，有學者開始研究避免留置T管，在1979年外國學者報道內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)后，鼻膽管的應用開始廣泛起來[12]。ENBD可有效引流膽汁，且文獻報道膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[13]，腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流，避免了留置T管引起的一些問題。本研究旨在腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流的臨床療效，探討其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在義烏市中心醫院就診的膽囊結石合并膽總管結石患者50例為研究對象，年齡20～85歲。觀察組(31例)采用腹腔鏡下膽囊切除術+膽道探查+經腹鼻膽管引流+一期縫合；對照組(19例)行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查取石術+T 管引流；兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。兩組患者由同一組醫師采取不同的術式進行手術。

表1 兩組一般資料對比

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡25～80歲；(2)患者術前確認為膽囊結石合并膽總管結石；(3)膽總管下端無醫源性或病理性狹窄；(4)術前檢查無明顯手術禁忌患者；(5)無上腹部手術史；(6)膽總管直徑為0.6～2.0 cm；(7)患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：(1)存在心肺功能不全、腎功能不全不能耐受全麻患者；(2)合并重癥膽管炎患者；(3)合并肝內膽管結石；(4)肝功能嚴重損害，直接膽紅素>200 μmol/L；(5)有嚴重凝血功能障礙患者；(6)孕婦。

1.3 手術主要設備和材料 德國蛇牌公司成像系統(規格型號:PV435 SN:384648)、日本Sony公司顯示系統(規格型號：LMD-2140MD，SN:201 5511)、日本Olympus公司纖維膽道鏡(規格型號:p60，機身型號:2451906，)和十二指腸鏡(規格型號:TJF-30，機身型號:2810885)、中國上海波科國際醫療貿易有限公司鼻膽引流管(規格型號:4013)、美國波士頓科學公司斑馬導絲(規格型號:M00556902)、安瑞醫療器械有限公司取石網籃(規格型號:AMH-RNCN2018)、腹腔鏡手術器械、腹腔鏡沖吸系統以及各種型號的橡膠引流管、型號T管、縫合線及引流袋等。

1.4 觀察指標 (1)術前指標：肝功能指標(總膽紅素、直接膽紅素)，B超、CT、MRCP明確膽總管結石的數目大小和位置，膽總管直徑，腹痛情況；(2)術中指標：手術時間、術中出血量、中轉開腹例數；(3)術后指標：膽漏例數、膽汁引流時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術后并發癥等；(4)隨訪術后6～12個月，檢查了解有無膽道狹窄，膽管殘余結石等情況。

1.5 手術方法 由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用，每年成功完成膽總管三鏡微創手術200余例，對膽道解剖熟悉的同一組醫師操作。

三鏡聯合膽總管探查順行放置鼻膽管膽總管一期縫合術：采用靜脈吸入復合麻醉。麻醉滿意后，常規建立氣腹，患者取頭高腳低左側臥位，采用四孔法解剖Calot三角，顯露膽囊動脈夾閉后離斷，在距膽總管大約5 mm處夾閉膽囊管。分離并充分顯露膽總管，使用電凝鉤縱行切開前壁約10～15 mm，若結石比較大，可適當延長切口，利用膽道鏡探查肝內膽管明確無結石：提起膽囊管，在確定膽總管大致走行后，適當分離解剖肝十二指腸韌帶，使膽囊管與膽總管匯合部暴露，于膽囊管前壁用電凝鉤切開膽囊管，并向膽總管方向延伸，如因炎癥導致膽囊管走行不清晰時可選用4Fr輸尿管導管插入膽囊管內進行引導，直至切口延長至匯合部，若此時纖維膽道鏡(直徑5 mm)能進入膽總管，則不用切開膽總管，如不能，則繼續切開膽總管2～3 mm，使膽道鏡順利進入膽總管進行探查取石。探查膽總管全段，取凈結石，對于較大或頑固結石，液電碎石后用取石網籃取出。取石完畢，利用膽道鏡再次檢查肝內外膽管是否有結石殘留。觀察組：膽總管探查后，利用膽道鏡將導絲經膽總管通過Oddis括約肌送至十二指腸乳頭部。然后將十二指腸鏡送入至十二指腸球部，當看到導絲后，用活檢鉗夾住導絲末端，經口引出體外。緊接著經口將鼻膽管沿導絲送入至膽總管上段，退出膽道鏡及導絲，將鼻膽管由口經鼻引出體外，妥善固定。用4-0無損傷可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁。或者ERCP術中將膽總管結石上移，LCBDE前ERCP術留置鼻膽管。術后常規于Winslow孔留置腹腔引流管一根，鼻膽管接負壓吸引，逐漸縫合穿刺孔。對照組：取T管稍作修剪橫臂橫徑，將T管橫臂置入膽總管內，膽總管切口4-0可吸收縫線間斷縫合；沖洗腹腔，吸盡剩余膽汁。術后常規于Winslow孔留置腹腔引流管1根，鼻膽管接負壓吸引，逐漸縫合穿刺孔。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 觀察組術中出血量為(31.7±27.8)mL，對照組為(39.6±39.1)mL，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的手術時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后膽汁引流量在第2天和第3天時，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術中情況見圖1、2。

表2 兩組手術一般情況比較

注：A:經腹入內放置鼻膽管；B：術中十二指腸鏡下引流。男，46歲，反復右上腹痛10 d，入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開，放置鼻膽管手術，術后無出血，膽瘺，無結石殘余，術后第5天拔管出院：采用一細長的塑料管在腸鏡下經十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立體外引流途經圖1 經腹內放置鼻膽管和術中十二指腸鏡下引流

注：A：腹腔鏡下放置T 管；B：利用T 管開展引流。女，52歲，右上腹痛伴發熱3 d，入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開，放置T管手術，術后無出血，膽瘺，無結石殘余，順利出院。術后第14天拔管：切開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，剝離，看到膽總管后在距十二指腸上緣1 cm處，常規穿刺，用生理鹽水加壓沖洗膽總管，放置“T”形管即可引流圖2 腹腔鏡下放置T管和利用T管開展引流

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組患者術后總并發癥發生率無統計學意義(P>0.05)，但其中觀察組患者無電解質紊亂引起的厭食及惡心等消化系統癥狀，而對照組為6例，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。術后6～12個月隨訪，無膽道狹窄，膽管殘余結石現象出現。

表3 2組術后并發癥比較 例

3 討論

膽總管結石多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，膽總管結石不僅會誘發感染，嚴重者還可影響肝功能[14-15]，手術治療是膽石癥的治療方式。隨著診療技術的進步，T管引流術因其并發癥多，老年體弱者難以耐受[16]等因素被腹腔鏡下膽總管探查切開取石、T管引流術所動搖，該術式采取留置T管來避免術后膽漏和膽道狹窄，但T管的長時間留置給患者帶來痛苦，影響術后恢復，相關學者認為可在膽總管探查術后一期縫合[17]，該理論也得到了證實，療效明確。隨著膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[18]的報道，腹腔鏡下膽囊切除術+膽道探查+經腹鼻膽管引流+一期縫合術式得到相關醫師的肯定。本研究分析了腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流與T管引流術對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效，結果顯示觀察組的手術時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流術相比T管引流具有更好的優勢，但T管引流術中膽汁引流量高于鼻膽管引流術，可能與鼻膽管較細、較長相關。張勝龍等[19]研究顯示，鼻膽管引流仍能起到明顯的引流膽汁、降低膽道內壓力的作用，與本研究相似。

經腹鼻膽管引流是將鼻膽管頭端經腹部置入膽總管，尾端通過鼻腔置于體外，達到引流膽汁的目的[20]。膽總管探查術后一期縫合膽總管切口，術后3～7 d即可去除鼻膽管，使住院時間縮短，本研究中觀察組患者術后住院時間為(6.9±1.6)d，與對照組對比較短，對患者生活影響小并降低經濟負擔，患者無需再次入院拔管，還可使患者腹壁皮膚完整，切口更快恢復。高原等[21]研究表示，留置鼻膽管降低術后膽漏、胰腺炎等并發癥的發生率；本研究中，觀察組患者膽漏的發生率為3.2%，與對照組的15.8%相比較低，與上述研究一致。鼻膽管組手術發生胰腺炎3例，可能與放置鼻膽管時長時間壓迫十二指腸鏡下切開的乳頭有關。本研究中，均采用經腹順行安置鼻膽管，手術操作容易，對比傳統的ERCP+EST，明顯降低了十二指腸乳頭切開率，而且本研究病例均為細徑膽總管，所有十二指腸切開患者均采用十二指腸乳頭小切開，最大可能地保護了乳頭功能，減少了因乳頭切開導致的出血、狹窄等術后并發癥的發生。本研究中手術選擇經膽囊管入路行膽總管探查，縮短膽總管切口，降低了損傷膽總管滋養血管的風險，十二指腸乳頭選擇小切開，術中術后出血風險及出血量均相對小，并且由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用，每年成功完成膽總管三鏡微創手術200余例的醫生進行手術，具有較好的使用經驗及技術，能迅速有效地應對術中出血，故術中出血較少。本研究中，觀察組患者無電解質紊亂引起的厭食及惡心等消化系統癥狀，而對照組為6例，差異有統計學意義(P<0.05)，說明鼻膽管引流減少了電解質紊亂導致的厭食及惡心等并發癥的發生率。此外，腹腔鏡下膽囊切除術+膽道探查+經腹鼻膽管引流+一期縫合術式使用膽道鏡探查膽道，減少結石殘留的概率，本研究中術后6～12個月隨訪，無膽道狹窄，膽管殘余結石現象出現，又增加了此術式的優越性。本研究中觀察組少數出現了胰腺炎，行ERCP后發生胰腺炎主要與Oddi括約肌功能紊亂、插管困難及反復造影等因素有關，也可能與操作有關。本研究均為經腹順行插管，難度較逆行插管低，不會發生鼻膽管插入胰管導致胰管內膜損傷的情況，而且術后鼻膽管的有效引流，膽道壓力降低，可預防術后胰腺炎的發生。但腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流術式有著技術上的高標準操作難度，增加了手術時間，存在麻醉風險，且鼻膽管留置過程中，會刺激咽喉和腸胃道，部分患者會出現留置鼻膽管不耐受表現，故不能完全代替其他術式，需要視具體情況選擇。

綜上所述，腹腔鏡術中十二指腸鏡下經腹留置鼻膽管引流術操作快捷，使患者盡早在術后恢復腸胃道功能，降低術后膽漏、膽道出血、電解質紊亂等并發癥的發生率、急性胰腺炎等風險，安全性更高，可作臨床參考。