糖尿病腎病患者在維持性血液透析治療中應用飲食護理干預的價值

迪麗熱巴·艾斯克爾

【摘要】目的：探討飲食護理干預對糖尿病腎病（DN）維持性血液透析患者營養指標和治療依從性的影響。方法：選取2019年5月至2020年10月我院收治的72例進行維持性血液透析的DN患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組36例。對照組采取日常保健，觀察組在對照組基礎上采取飲食護理干預。比較兩組患者的營養狀況和治療依從性。結果：干預后，觀察組血漿白蛋白、前白蛋白水平、治療依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：飲食護理干預可有效改善DN維持性血液透析患者的營養狀況，提高治療依從性。

【關鍵詞】糖尿病腎病;血液透析;飲食護理;營養狀況

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【DOI】

前言

糖尿病腎病的主要特點是病程長、進行性進展、心腦血管并發癥多發。因此，臨床上往往需要長期甚至終生服藥，這也對患者的治療依從性提出了更高的要求。大多數DN患者缺乏DN及飲食管理相關知識，不利于營養狀況的改善。因此，本研究探討飲食護理干預對DN維持性血液透析患者的影響。

1 材料與方法

1.1 一般信息

選取2019年5月至2020年10月我院收治的72例DN維持性血液透析患者，按照隨機數字表法分為兩組，每組36例。

1.2 方法

1.2.1對照組采取常規護理

具體方法：（1）健康教育。患者入院后，護理人員應當根據患者的年齡、文化程度、生活習慣、病情輕重制定教育內容。健康教育的內容包括糖尿病和糖尿病腎病的疾病知識和預防方法、糖尿病飲食、低蛋白飲食實施方法、藥物治療包括常用口服降糖藥、胰島素的使用和儲存;血壓、血糖等監測方法;其他包括識別和治療低血糖等急性并發癥;出院后隨訪計劃，避免使用腎毒性藥物等。方法包括一對一談話、小冊子、病房小講座等。出院后，健康教育應用于繼續護理，注重養成良好的飲食生活習慣，合理作息，合理運動，控制體重。（2）血液透析護理。血液透析前，護士根據不同患者的個體差異，講解血液透析的過程和目的，講解完成血液透析后需要注意的重要事項，指導患者配合血液透析治療。血液透析時，瘺管與動脈穿刺點的距離應控制在5-6cm范圍內，動脈與靜脈穿刺點的距離應控制在8-10cm范圍內，根據血液情況選擇不同患者的血管合適穿刺點。（3）生活指導。護理人員可根據患者的身體狀況，指導不同的患者進行適當的鍛煉。體力較弱者可引導其在室內放松或戶外散步，體力強者可引導其在戶外進行輕量活動，如太極拳和慢速運動。等待，在此基礎上，充分尊重患者的個人意愿;同時，定期通風換氣，保證室內光線柔和安靜，要求患者保持充足睡眠，調節室內溫度和濕度。（4）心理護理：鼓勵患者在日常生活中盡量多做有利于身心愉悅的活動。非常適合看喜劇、笑話和聽相聲。可以選擇在風景優美的地方放松一下，或者多與鄰里朋友交流、聊天、聊家事等，避免埋藏在心底的壞情緒、沉默寡言等;與家人溝通，營造輕松的家庭氛圍。家庭成員應控制語氣等，避免大聲訓斥和指責等不良行為。（5）延續性護理。一是成立干預小組。全體成員均需掌握溝通技巧、糖尿病腎病專業護理知識、擴展護理模式相關知識。收集患者的臨床資料（包括性別、姓名、民族、文化程度、地址和聯系方式、院外用藥）等，建立健康檔案，制訂方案。患者出院后，負責護士每周進行一次電話隨訪。其他形式如集中授課、患者家訪等，每隔一個月輪流進行;同時發放宣傳畫冊，建立微信公眾號和微信群，定期推送糖尿病腎病信息。二是加強對用藥依從性和隨訪依從性的監督，特別強調不能隨意增減用藥量、換藥或停藥、定期門診隨訪。

1.2.2觀察組在此基礎上進行飲食護理

（1）總熱量攝入：計算患者每日所需熱量[1000+年齡×（80～

100）]，總熱量攝入分配55%碳水化合物，20%蛋白質，30%脂肪和油，空腹高鉀、高磷和高糖食物。（2）碳水化合物的攝入：碳水化合物主要是低糖食物。（3）蛋白質攝入量：蛋白質攝入量[1.2g/（kg·d）]，其中優質蛋白質占50%～60%，主要是牛奶、瘦肉等。（4）維生素攝入量：適當補充維生素A、維生素B1、維生素C等，主要通過食物補充，包括胡蘿卜、動物內臟、魚類等。（5）鈉攝入量：鹽攝入量小于3g/d，嚴重水腫患者的鈉攝入量或高血壓為0.5至1.5克/天。

1.3 觀察指標

（1）營養指標：血漿白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平。（2）治療依從性：采用自制依從性問卷進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用X 2檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 營養指標（見表1）。

2.2 治療依從性（見表2）。

3 討論

護理人員在糖尿病腎病患者的治療過程中應注意相關的護理工作。主要措施是加強患者健康教育，提高治療依從性，緩解不良精神狀態，改善不良生活習慣，以提高治療效果，提高患者生活質量。維持性血液透析（MHD）是一種用于急性和慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代療法。MHD可以有效控制腎臟疾病的發展，防止腎臟疾病的惡化，改善患者的整體健康狀況。營養不良不僅會導致MHD患者貧血、免疫功能低下、透析耐受性差、感染頻繁、并發心腦血管疾病，而且直接影響患者的生活質量和生存率。

3.1 營養不良的原因

3.1.1透析相關因素

如氧化應激、透析膜生物不相容性、透析液污染引起的炎癥反應等相關因素容易導致營養不良的惡性循環。

3.1.2其他因素

如藥物引起的胃腸不適、腹脹、食欲不振、惡心等副作用;激素紊亂，如胰島素抵抗、甲狀旁腺激素（PTH）水平升高、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平降低等。引起碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝紊亂，導致負氮平衡;血漿和肌肉的氨基酸譜異常，例如維生素B6缺乏癥，以及異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸濃度降低免疫力降低;由于頻繁感染導致食欲下降，身體分解代謝增加，營養狀況惡化;血清瘦素（LP）水平往往明顯高于正常人。

3.2 營養治療

3.2.1保證充足的能量

美國腎臟病和透析患者生存指南（KDOQI）指出，每天攝入30至35kcal/kg的能量有助于維持氮平衡和營養狀況。因此，可推薦MHD<60歲患者每日能量攝入為35kcal/kg;MHD≥60歲的患者每日能量攝入量應為30-35kcal/kg。對MHD患者的影響。消瘦患者的每日能量限制相對寬松，肥胖患者的每日能量限制相對嚴格。研究表明，如果能量攝入低于這個范圍，可能會影響蛋白質的利用。可以適當攝入一些粉絲、面條、淀粉等，既能補充能量又不會加重腎臟負擔。綜上在透析期間應該保證合理的能量供應，能量供應是保證MHD患者的預后及生存質量的關鍵。

3.2.2補充優質蛋白質

研究表明，限制MHD患者的蛋白質攝入會帶來營養不良的風險。但是，蛋白質攝入過多也會引起高磷血癥、酸中毒等一系列問題。高磷血癥易引起MHD患者繼發性甲狀旁腺功能亢進和血管鈣化，是心血管問題和死亡的獨立危險因素。伴隨酸性代謝物增加的高蛋白質攝入可導致大量蛋白質分解。此外，魚和蛋黃還含有豐富的omega-3脂肪酸，可以改善腎小球高濾過狀態。此外，植物蛋白中的大豆富含大豆異黃酮，可減少氧化應激，保護血管內皮免受炎癥損傷。從長遠來看，MHD患者的生存結果良好.在具體操作中，還需要根據患者的年齡、營養狀況、透析劑量、殘余腎功能等進行個體化調整，密切監測患者的飲食依從性和營養狀況，確保營養治療的安全。

3.2.3控制碳水化合物

胰島素抵抗在MHD患者中很常見，這會導致死亡率增加。如果MHD患者在血糖控制不佳的情況下開始血液透析，血糖水平升高可能是由于多種急慢性疾病或合并癥的發生，導致生存前景不佳。原因包括高血糖時免疫功能減弱、疾病的復雜性以及使用多種藥物。因此，為了提高MHD患者的生存率，有必要進行血糖控制和合并癥管理。總之，碳水化合物是MHD患者的主要能量來源。主要碳水化合物類型的選擇建議選擇以多糖為主的淀粉類食物。同時，應監測患者的血糖，避免出現高血糖引起的并發癥。

3.2.4增加膳食纖維

研究表明，膳食纖維可以改善MHD患者的營養不良狀況，改善代謝紊亂;增加MHD患者糞便中氮的排泄，減少尿素的蓄積，減輕腎臟負擔;幫助降低MHD患者的血清肌酐水平;幫助調節MHD患者腸道菌群狀況可改善便秘、腹瀉、嘔吐等胃腸道不適。綜上所述，MHD患者應增加蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物的攝入量，攝入量為3-40g/d。

3.2.5控制脂肪

研究發現，體脂的多少與MHD患者的生活質量和血清轉甲狀腺素蛋白（TTR）水平有關。對于MHD患者，應適當限制飲食中的脂肪和膽固醇含量，增加多不飽和脂肪酸的含量，以免加重動脈粥樣硬化。研究表明，多不飽和脂肪酸可以通過降低血壓、調節血脂、抑制炎癥反應、抗氧化應激等多種機制，減少腎病蛋白尿，改善腎臟病理，延緩腎功能惡化。其中，omega-3脂肪酸可降低人體血脂、炎癥和氧化應激水平。綜上所述，建議MHD患者選擇亞麻籽油、橄欖油、核桃油等。

3.2.6保證維生素

大量研究證實MHD患者缺乏維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素C、維生素D和維生素K。MHD患者常伴有維生素和促紅細胞生成素缺乏，癥狀如因為可能會出現貧血、皮膚瘙癢和肌肉抽搐。因此，應及時補充維生素B、葉酸、維生素C、維生素D等，防止維生素流失過多造成營養不良。在補充之前，MHD患者應進行以營養為重點的體檢，以充分了解問題并給出個性化的營養補充計劃。綜上所述，維生素缺乏癥多見于MHD患者，維生素對維持患者機體正常的生命活動起著關鍵作用。補充劑應在專業營養師的指導下適當補充。同時，MHD患者要注意每天攝入足夠的蔬菜和水果，以補充天然維生素。

3.2.7維持鈣濃度

MHD患者由于缺乏活性維生素D和機體對活性維生素D的抵抗力，鈣平衡較為復雜，容易引起鈣代謝紊亂。除了飲食和維生素D類似物外，透析液中的鈣濃度和透析方法也決定了鈣的質量平衡。在藥物和透析方法的選擇上，應根據患者自身情況進行合理調整，防止鈣平衡紊亂的發生。

3.2.8減少鈉攝入

研究發現，較高的鈉攝入量會增加MHD患者的死亡率、心血管疾病和各種并發癥。同時，高血壓、水腫患者應嚴格控制鈉鹽攝入，防止心力衰竭。綜上所述，MHD患者注意鈉的攝入，防止電解質紊亂。

3.2.9控制鉀攝入

正常的腎臟會通過尿液排出鉀來調節體內鉀的平衡。當腎臟衰竭時，體內的鉀不能通過尿液排出，而是在血液中積累。高血鉀容易引起心律失常和心麻痹。雖然目前的研究表明，尿鉀與腎功能衰竭之間沒有顯著相關性。但MHD患者仍需控制鉀的攝入。總之，飲食推薦含鉀量低的食物，如水果、蔬菜和非加工產品。優化烹飪細節，例如將綠色蔬菜浸泡30分鐘或煮沸后再炒，可以降低蔬菜的鉀含量。

3.2.10補充益生菌

腸道菌群紊亂容易引起腸道屏障功能紊亂。因此，容易發生腸黏膜充血、水腫等反應，腸道蠕動功能降低，發生炎癥反應。研究發現，補充外源性益生菌可以顯著增加腸道益生菌的數量，改善腸道狀況，抑制有害菌群的增殖，平衡腸道菌群，改善腸道屏障功能和微炎癥狀態。

本研究結果顯示，對DN維持性血液透析患者進行飲食護理結合健康指導干預，可以改善患者的營養狀況，提高治療依從性。

參考文獻：

[1]李霖.延續護理干預在糖尿病腎病患者維持性血液透析中的應用效果[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（23）：3587-3589.

[2]王力.糖尿病腎病患者微炎癥狀態與營養不良的相關性研究[J].內科急危重癥雜志，2018，24（3）：223-225，258.

[3]馬沖.護理干預對糖尿病腎病患者遵醫行為的影響[J].河北醫藥，2018，40（21）：3349-3351.