分級診療制度背景下麗水市老年人家庭醫生簽約及基層首診現狀調查

馬東池，徐林燕，趙 磊，戴秋實，商思懿，陶雪梅

（麗水學院醫學院，浙江麗水 323000）

建立分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[1]。基層首診作為分級診療制度的前提和基礎，能夠有效規范就醫秩序，平衡使用醫療資源。我國對基層首診實施采取“非強制性”政策[2]，而家庭醫生簽約服務作為推進分級診療制度的關鍵舉措，對分級診療制度建設至關重要[3]。2017年4月26日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，明確提出要扎實推進家庭醫生簽約服務[4]。同年，麗水市開始施行家庭醫生簽約服務模式。麗水市以“長壽之鄉”著稱，截至2018年底，麗水市60歲以上老齡人口占比近20%，且保持增長態勢[5]。老年人作為家庭醫生簽約服務的重點簽約人群，其家庭醫生簽約及基層首診現狀備受關注。本研究以麗水市老年人作為研究對象，調查其家庭醫生簽約情況、基層首診就醫意愿及選擇原因，進而為提高家庭醫生簽約率，推進分級診療格局建設提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

問卷設置50個自變量個數，將樣本量選取為自變量個數的15倍，并考慮10%～20%的無效問卷，最終于2019年6—8月，采用多階段隨機抽樣法在麗水市蓮都區抽取老年人900例，問卷有效回收847份，并以其為研究對象。具體抽樣方法為：第1階段，將蓮都區城區分為4個街道，郊區分為3個街道，并分別抽取3個和2個街道，共5個街道，平均每個街道擬抽取180例居民；第2階段，從抽取的5個街道中，分別抽取各1個衛生服務中心以及2個下轄社區老年集中活動區域（居委會或廣場或公園）進行調查。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）蓮都區常住中國籍居民（居住時間≥6個月）；（3）自愿參與本調查。排除標準：存在認知障礙或語言障礙。

1.2 調查工具

根據研究目的、政策目標及文獻綜述，設計問卷初稿，并組織專家咨詢，對問卷初稿的內容、排版、條目設置進行論證，形成預試問卷。采用預試問卷，在蓮都區白云街道進行2次預試驗，并根據調查結果修訂問卷中難懂、有歧義的問題，形成最終問卷。最終問卷的Cronbach'sα系數為0.707，表明內部一致性較好。問卷內容包括：（1）基本信息，主要包括年齡、民族、婚姻狀況、居住情況、受教育水平、職業等；（2）家庭醫生服務的簽約情況及相關基層醫療制度認知現狀：是否簽約家庭醫生，家庭醫生簽約必要性及對基層首診制度、家庭醫生簽約式服務、雙向轉診制度的認知情況；（3）基層首診意愿現狀，包括老年人患病就診時醫療機構選擇意愿及原因。

1.3 質量控制

根據受試者自愿和知情同意的原則，采取一對一問卷調查。調查員由項目組師生擔任，調查前經嚴格集中培訓，統一調查形式、詢問方式，明確填寫內容等注意事項。調查過程中，根據自身情況，有能力填寫者由本人自行填寫，無能力填寫者由調查員根據結構式問卷對受試者進行逐條詢問并準確記錄，避免由于受試者對問卷內容理解不足等造成回答失真。共發放問卷900份，剔除問答空缺過多、規律性選填等無效問卷后，得到有效問卷847份，有效回收率為94.1%。

1.4 統計學方法

采用Epidate3.1軟件建立數據庫，調查數據雙遍錄入。用SPSS25.0軟件對有效問卷數據進行處理與分析。單因素分析采用χ2檢驗進行，多因素分析采用Logistic回歸分析方法探討老年人對家庭醫生簽約情況的相關影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年人基本信息及影響麗水市老年人家庭醫生簽約現狀的單因素分析

老年人基本信息見表1。在847例麗水市老年人中，590例老年人簽約家庭醫生，簽約率為69.7%。老年人受教育水平、職業、家庭月收入、參與醫療保險情況、承擔基本醫療費用能力、患慢性病情況、服藥情況、家庭醫生簽約服務必要性、基層首診制度知曉情況、家庭醫生簽約服務制度知曉情況、雙向轉診制度知曉情況、醫療機構宣傳情況差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、婚姻狀況、民族、居住情況、身體狀況、步行至基層醫療機構時長差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 續表

表1 麗水市老年人基本信息及家庭醫生簽約影響因素的單因素分析［n（%）］

2.2 影響麗水市老年社區居民家庭醫生簽約現狀的多因素分析

以是否簽約家庭醫生為因變量（簽約=1，未簽約=0），單因素分析結果中有差異的因素為自變量，進行Logistic回歸分析，考察老年人簽約家庭醫生的影響因素。結果顯示：麗水市老年人未參與醫保的家庭醫生簽約率顯著高于參與醫保的；越了解家庭醫生簽約制度的老年人家庭醫生簽約率越高；不了解基層首診制度的簽約率低于了解或部分了解的；認為家庭醫生簽約必要的簽約率顯著高于認為不一定或不知道的；基層機構對家庭醫生的宣傳越充分，簽約率越高。以上差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 麗水市老年人家庭醫生簽約影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年人基層首診意愿及選擇原因

847例老年人中，249例選擇基層首診，基層首診率為29.4%，其中，簽約家庭醫生老年人的基層首診率（35.6%）高于未簽約老年人（15.2%），差異顯著（P＜0.05），見表3。老年人選擇基層首診的主要原因是離家近（62.2%）和醫療服務態度好（32.1%）。對上級醫院更加信任（59.9%）和認為基層醫療服務項目不能滿足其需求（32.9%）是老年人不選擇基層首診的主要原因，見表4。

表3 老年人基層首診就醫意愿

表4 麗水市老年人基層首診就醫意愿的選擇原因

3 討論

3.1 麗水市老年人家庭醫生簽約情況良好

研究結果顯示，麗水市老年人家庭醫生簽約率為69.7%，簽約情況良好，已達到國務院醫改辦印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》[6]提出的“重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上”這一目標。這可能與麗水市蓮都區2017年起試點單位全面實施“1+1+X”家庭醫生簽約服務模式有關。雖近幾年發展迅速，但較北京市93.3%[7]和南京市73.1%[8]的家庭醫生簽約率而言尚有較大的提升空間。建議在家庭醫生簽約服務內容、模式、宣傳形式等方面向其他城市學習，并以老年人的需求為導向，擴大家庭醫生簽約覆蓋面。

3.2 醫保、認知、宣傳情況影響麗水市老年人家庭醫生簽約率

回歸分析結果表明，參與醫保情況、基層醫療制度認知與醫療機構宣傳情況是老年人簽約家庭醫生的影響因素。參與醫保的老年人家庭醫生簽約率低于未參加醫保的老年人。這可能與麗水市實施醫保支付比例優惠政策較晚有關。雖然國家衛計委早已在2016年提出家庭醫生簽約醫保優化政策[6]，但到2018年麗水市才實施《麗水市全民醫療保險實施細則》[9]提出的簽約人員在基層醫療機構就診時“提高基本醫療保險基金支付比例20個百分點”的優惠政策。醫保優惠政策開展時間晚，很難短時間內改變人民就醫觀念。因此，建議地方加大醫保落實力度，將家庭醫生簽約納入其醫保支付范圍，并提升費用醫保報銷比例。簽約團隊針對未簽約群體展開醫保報銷方面宣傳，從而擴大簽約覆蓋面[10]。

麗水市老年人對于基層醫療制度的總體知曉情況較差。研究發現，老年人認為家庭醫生簽約有必要的，簽約率高。簽約了家庭醫生的老年人基層醫療制度知曉率高于未簽約的老年人，這與王良晨[11]等人的研究結果相似。出現此現象的原因可能與政策宣傳解讀不到位有關[12]。因此，著眼于加強基層醫療機構對于醫療政策解讀的宣傳力度，能夠有效提高老年人的制度認知水平，從而影響家庭醫生簽約。研究表明，多數簽約老年人接受過基層醫療機構對家庭醫生服務的宣傳。近年來麗水市蓮都區為平衡基層優質資源，推行“流動醫療”制度，組建118支家庭醫生團隊開展移動會診等活動[13]，對家庭醫生簽約服務起到了極大的推動作用。建議相關機構開展專題健康教育講座，開設社區家庭醫生服務專欄，通過健康教育宣傳日、家庭醫生義診活動、遠程視頻診療服務、地方新聞媒體的宣傳報道等傳統宣傳模式與“互聯網+養老”背景下新型宣傳模式相結合的方式，針對老年人的實際健康需求，解讀簽約服務的內涵與細節，開展健康教育與制度普及，提升認知深度，從而擴大家庭醫生簽約服務知曉率[14]。

3.3 老年人基層首診現狀

麗水市老年人對于首診就醫意愿選擇嚴重不合理，僅有29.4%的老年人選擇基層首診，低于吉林市老年人基層首診的74.0%[15]，低于北京市民選擇社區醫院就診的44.4%[16]。麗水市老年人對基層醫療機構不信任與不能滿足其服務需求是不選擇基層首診最主要的原因。一方面可能由于“看病要去大醫院”等認知的缺乏、錯誤，在一等程度上影響了基層首診就醫意愿。另一方面可能由于基層醫療機構資源缺乏，使得基層首診得不到質量保證[17]，難以得到居民信任。此外，還可能與麗水市蓮都區的醫療機構分布有關。截至2017年，蓮都區共有醫療衛生機構46個，基層醫療機構與上級醫院分布較為緊密，居民就診方便且更傾向于上級醫院就診。基層醫療機構處于劣勢，分級診療制度實施困難。因此，建議強化基層建設，培養基層醫療人才，以促進分級診療制度的發展。

分級診療制度打破上級醫院與基層醫療機構的合作壁壘，其首要步驟是基層首診。家庭醫生的簽約服務是實現基層首診的重要環節，推進基層首診式簽約能進一步提升家庭醫生有效簽約率。但家庭醫生“簽而不約”情況卻違背了分級診療制度的初衷[3]。本研究結果表明，是否簽約家庭醫生影響老年人基層首診率。簽約家庭醫生的老年人基層首診率高于未簽約老年人，其與苗春霞等[18]人的研究結果相一致，這在一定程度上體現了家庭醫生簽約的重要性。對家庭醫生的熟悉與信任可能是促進基層首診的重要原因。這也需要擴大家庭醫生簽約覆蓋面，從而充分發揮家庭醫生在分級診療制度中“健康守門人”的重要作用。

綜上所述，麗水市老年人家庭醫生簽約情況良好，但依然有較大發展空間。醫保、認知、機構宣傳情況影響老年人家庭醫生簽約，建議深化醫改，加強家庭醫生簽約服務宣傳力度，提升老年人制度認知水平，轉變傳統首診觀念，強化基層建設，從而完善基層首診制度，擴大家庭醫生簽約覆蓋面，推動分級診療制度的發展。