游離髂腹股溝骨皮瓣重建足跟部復合組織缺損

朱廣平　胡仕其　胡繼超★　陳俊波　方俊武　王西迅

游離髂腹股溝骨皮瓣重建足跟部復合組織缺損

朱廣平胡仕其胡繼超★陳俊波方俊武王西迅

目的 探討游離髂腹股溝骨皮瓣修復足跟部復合組織缺損的療效。方法 應用游離髂腹股溝骨皮瓣修復足部皮膚缺損患者12例，皮瓣切取最大面積16cm×10cm，最小面積10cm×6cm，攜帶髂骨瓣最大6cm×4cm×1.5cm，最小4cm×3cm×1cm。結果 1例移植術后皮瓣中間部分出現張力性水皰。2例皮瓣出現邊緣寬約1cm壞死，經清創縫合后愈合，9例骨皮瓣成活良好。10例患者隨訪6～24個月，平均7個月。2例患者失訪。隨訪患者皮瓣質地、彈性良好 、無潰瘍發生，踝關節屈伸無受限，足跟部提踵功能滿意。足弓無塌陷及變形，Bohler角保持在27～34°。根據美國Maryland足功能評分標準，優：90分（7例），良：85分（3例），中：75分（2例），患者對修復結果較為滿意。結論 選用游離髂腹股溝骨皮瓣修復足跟部復合組織缺損可獲得滿意的臨床效果。

游離髂骨皮瓣 修復 足損傷

Mecgregor等［1］于1972年報道髂腹股溝皮瓣的應用，由于該皮瓣血運豐富、供區隱蔽，成為修復軟組織缺損較為理想的皮瓣。2004年Koshima等［2］報道應用髂腹股溝皮瓣修復肢體的皮膚軟組織缺損。2007年Hsu等［3］報道應用游離的髂腹股溝皮瓣修復四肢皮膚、軟組織缺損的患者全部成活。作者自2008年1月至2013年10月應用游離髂腹股溝骨皮瓣急診或亞急診修復足跟部皮膚軟組織合并跟骨部分骨缺損患者12例，療效滿意。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組足跟部皮膚軟組織合并跟骨部分骨缺損患者12例，其中男8例，女4例；年齡6～42歲，平均年齡31歲。致傷原因：機動車輪摩擦傷7例、機器碾壓傷5例。損傷部位：左側跟部7例、右側5例，均合并皮膚軟組織缺損、跟骨部分缺損、肌腱外露，創面面積14cm×8cm～8cm×4cm，跟骨缺損6cm×4cm×1.5cm～4cm×3cm×1cm。伴有神經損傷5例。入院時間1～4h，平均2.3h。皮瓣切取面積16cm×10cm～10cm×6cm，攜帶髂骨瓣體積同創面骨缺損大小。

1.2手術方法 （1）受區準備：清創，反復沖洗并碘伏溶液浸泡創面，復位跟骨骨折并克氏針固定，保持跟骨形態，修復斷裂的肌腱組織如腓骨長短肌腱、脛后肌腱，暴露受區供血動脈，內踝下跟部缺損，脛后動脈多已經損傷，結扎遠端，保留近端備用；外踝下跟部缺損，在足背偏外側探查跗外側動脈或在踝前探查腓動脈遠端，結扎血管遠端，近端備用。（2）骨皮瓣設計：取足跟部皮膚缺損面積及形狀裁剪樣布，測量合并的跟骨缺損大小、形狀及皮瓣表面的部位，在髂腹股溝區設計骨皮瓣。如患者足跟部復合組織缺損在內踝下，皮瓣設計在患肢對側；如復合組織缺損在外踝下，皮瓣設計在患肢同側髂部。用多普勒探測旋髂深、淺動脈走行，直至髂前上棘后方，將各探測點連接成線即為皮瓣軸線。皮瓣上限可距離軸線＜5cm，下限距離軸線＜10cm，遠端可以設計至髂骨翼，皮瓣蒂部設計為淚滴形。將骨瓣設計皮瓣中部、髂前上棘后方，保留棘突。（3） 骨皮瓣切取：在股動脈搏動處、腹股溝韌帶上下縱行切開皮膚，分離后暴露股動脈鞘，探查旋髂深、淺動脈及靜脈在股動脈及股靜脈發出點。選擇旋髂淺動脈為骨皮瓣血管蒂。切開皮瓣上緣，分離皮膚、皮下達深筋膜，在皮瓣近側緣向下掀起皮瓣，暴露腹股溝韌帶、髂棘、腹外斜肌。在腹股溝韌帶近止點處切斷腹股溝韌帶并保留少量腱膜待修復時縫合，把部分腹肌從腹股溝韌帶切下翻轉，擴大顯露股動脈及旋髂淺動脈。順行分離、顯露及旋髂淺動脈分支、伴行靜脈。注意保留經過皮瓣的口徑較粗的腹壁淺靜脈1～2支，切斷腹肌在髂骨附著處，向上牽開腹肌，沿旋髂淺動脈解剖血管，確定血管進入髂骨嵴的分支，結扎、切斷其他分支血管。根據設計線切開皮瓣下緣，暴露髂骨外側壁，保持皮瓣與髂骨嵴的聯接，根據骨缺損形狀及大小由內壁向外鑿取髂骨瓣，游離骨皮瓣，僅保留血管蒂相連，觀察骨皮瓣血運。標記后離斷旋髂淺動脈及伴行靜脈。在股動脈發出處縫扎血管斷端，防止出血。如旋髂淺血管口徑較細，可在血管發出處切取梭形血管瓣，將血管瓣長軸放在股動脈周徑上，避免梭形長軸放在股動脈縱軸上縫合修復后形成狹窄。（4）供區處理：徹底止血，修復腹股溝韌帶及腹肌止點，供區屈膝、屈髖位，全層、間斷、減張縮小創面后縫合創口，常規放置負壓引流，消滅死腔避免血腫形成、創面感染。保持屈膝、屈髖體位至術后1周，逐漸開始伸髖、伸膝。（5）骨皮瓣移植：骨皮瓣轉移至供區后沿骨皮瓣長軸上下旋轉180°，使髂骨嵴向下放置于跟骨結節。視情況可鑿除髂骨外側骨皮質使骨松質與跟骨缺損面相接，克氏針固定骨塊。鑿下的小骨粒填塞在骨縫間隙。跟腱止點如斷裂可在屈膝位將止點縫合在髂骨保留的腱膜上，注意保護血管骨膜支。端端吻合骨皮瓣動靜脈-受區動靜脈。（6）術后處理：患肢抬高并跟部懸空，避免皮瓣蒂部壓迫。術后48h拔出引流管，皮瓣受區2周拆線，供區3周拆線。石膏固定患肢在屈膝、足跖屈位3周后更換石膏為足功能位，逐步鍛煉伸膝。術后6周拆除內固定及石膏，開始踝屈伸鍛煉。注意固定期間肌張力鍛煉。

2　結果

1例移植術后皮瓣中央出現張力性水皰，穿刺引流并變換體位解除蒂部受壓后未見明顯增大，水皰下皮膚未見壞死。2例皮瓣出現邊緣寬約1cm壞死，術后2周經清創縫合后愈合，余9例骨皮瓣成活良好。經X線及CT檢查，12例患者移植骨與受區跟骨骨融合時間最短為2.5個月，最長為4.5個月，平均3.5個月。10例患者隨訪6～24個月，平均7個月。2例患者失訪。隨訪患者皮瓣質地、彈性良好，無潰瘍發生。踝關節屈伸無限制，足跟部提踵功能滿意。足弓無塌陷及變形，Bohler角保持在27～34°。根據美國Maryland足功能評分標準，優：90分（7例），良：85分（3例），中：75分（2例）。患者對修復結果較為滿意。見圖1。

圖1　足跟部復合組織缺損亞急診瓣修復

3　討論

3.1跟后組織缺損的修復 跟骨高度的恢復，不但有利于維持正常的足弓形態，跳躍能力與跟骨高度有較為密切的正相關性［4］。足跟部骨、皮膚復合組織缺損修復方法有：游離腓骨+小腿外側皮瓣再造足跟［5］；旋髂深動脈蒂髂骨瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣重建足跟［6］。對合并的跟腱撕脫的修復方法有跟骨皮質包埋跟腱法［7］。

3.2該術式的優點 根據解剖學發現的旋髂淺動脈的走行及分支共干分布特征，以旋髂淺動脈深支發出的髂骨穿支血管為蒂，可切取骨皮瓣［8］，以旋髂淺動脈淺支的皮膚穿支血管為蒂可切取皮瓣，這樣組合的骨皮瓣符合在同一體區切取包含有不同類型獨立組織瓣。帶旋髂淺動脈血管蒂滋養的髂骨可供切取髂骨長度達12cm。切取后供區的功能基本不受影響。髂骨游離骨塊以松質骨為主，短期內可形成骨痂，愈合快，成功率高。

3.3經驗與教訓 該類組織缺損的修復涉及到骨、皮膚軟組織大小、形狀及三維形態，術前應反復模擬、設計供區皮瓣。由于復合組織瓣血管及分支較細，術中容易出現由于牽拉、誤切等導致的血管蒂損傷。建議分離血管時在頭鏡放大并冷光源亮光輔助下解剖，在解剖供區、受區血管及切取骨塊時，注意銳性分離，微創操作，時刻注意避免牽拉血管。保留血管蒂周圍及血管入骨處周圍袖狀軟組織，可保護血管避免損傷，并減輕血管外環境變化導致的血管痙攣。保留旋髂深動脈髂骨穿支血管到最后斷蒂時刻，當旋髂淺動脈髂骨穿支損傷，尚可選擇旋髂深動脈為骨瓣血管蒂，避免更換供區，提高手術成功率。鑿去骨瓣與受區骨質接合區骨皮質時，助手應牢固固定骨瓣，避免骨刀敲擊時骨塊滑動損傷血管蒂。術后常規使用擴血管、血管解痙藥是保證移植成活的重要環節。由于移植皮瓣血管口徑細小，吻合血管的技術要求較高，如吻合技術不熟練，皮瓣壞死率高。

1Mecgregor I A，Jackson I T.The Groin Flap.Br J Plast Surg，1972，23：3.

2Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et al， Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defect.Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233～240.

3Hsu WM，Chao WN，Yang C，et al.Evolution of the free groin flap：the superficial circumflex lilac artery perforator flap. Plast Reconstr Surg，2007，119（5）：1491～1498.

4俞光榮主編.跟骨骨折的基礎與臨床.上海：上海科學技術出版社，2008.8.

5鄭曉菊，王保山，王新宏，等.游離腓骨及小腿外側皮瓣再造足跟的體會.中華顯微外科雜志，2013，36（4）：415.

6劉鋼，鄭小罕，潘廷.旋髂深動脈蒂髂骨瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣重建跟骨七例.中華顯微外科雜志，2012，35（4）：282～284.

7胡長青，王順義，馬戰備，等.兒童足跟部嚴重損傷的骨及軟組織修復.中華小兒外科雜志，2013，34（5）：366～368.

8潘朝暉，蔣萍萍，薛山，等.旋髂淺動脈穿支嵌合骨皮瓣修復四肢骨與軟組織缺損.中華骨科雜志，2010，30（6）：584～588.

314200 浙江省平湖市中醫院骨科（朱廣平 胡仕其陳俊波 方俊武）31400 武警浙江省總隊醫院手足外科（胡繼超 王西迅）