B超引導下PICC置管中的改良送鞘技術在血小板低下患者的應用研究

江澤仙 吳春羚 方 晶 沈佳坤 馬 慧

江西省上饒市人民醫院血液科，江西上饒 334000

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有導管留置時間長、維護操作簡便、適用范圍廣、安全性高、導管生物相容性高等優勢，能夠為患者提供一條有效、安全的靜脈通路，減少反復穿刺的痛苦，是血液病患者常用的靜脈輸液工具[1-3]。以往臨床常使用傳統手術刀擴皮置管，但易出現滲血、滲液、穿刺點感染等并發癥，增加PICC 維護次數、護士工作量和患者心理負擔，部分患者無法接受[4]。改良送鞘技術以鈍性分離操作為主，可避免損傷血管、神經，防止組織過度擴張，減少組織機能破壞，大大提高了置管安全性，可有效彌補傳統手術刀擴皮的不足[5-6]。本研究分析B超引導下PICC置管中的改良送鞘技術在血小板低下患者中的應用效果，為臨床穿刺方式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年6月在上饒市人民醫院血液科行B超引導下PICC置管的81 例血小板低下患者，按隨機數字表法將患者分為傳統組（41 例）和改良組（40 例）。傳統組中，男26 例，女15 例；年齡24～78 歲，平均（45.65±3.45）歲；置管位置：左側上臂15 例，右側上臂26 例。改良組中，男27 例，女13 例；年齡22～76 歲，平均（45.58±3.39）歲；置管位置：左側上臂13 例，右側上臂27 例。兩組的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經血常規檢查確診為血小板低下，即血小板計數為（3～90）×109/L；②首次化療前置管；③意識清楚，具備正常的交流能力者；④年齡≥18歲。排除標準：①存在凝血功能障礙者；②存在PICC 置管絕對禁忌證者；③置管前3 d 內使用肝素、華法林、尿激酶抗凝藥物治療者；④肝腎等重要臟器功能不全者；⑤合并嚴重心腦血管疾病者；⑥存在精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 改良組 使用改良送鞘方法擴皮，使用長60 cm的PICC 導管（三向瓣膜4 Fr 型，美國巴德公司）、塞丁格組件（美國BARD 公司）行擴皮。先扎止血帶，B超下評估靜脈，選擇適宜的穿刺部位和穿刺靜脈，最佳穿刺區域一般為上臂中段1/3 處。將止血帶松開，取仰臥位，擬穿刺靜脈外展90°，測量預定穿刺點至右側胸鎖關節距離，再測量自胸鎖關節至同側第三肋間的長度，連接心電圖機。暴露穿刺部位，用含2%的葡萄糖酸氯己定溶液（錦州九泰藥業有限責任公司，生產批號：20190521，規格：250 mL∶50 g）的皮膚消毒液和75%的酒精消毒液（北海國發海洋生物產業股份有限公司制藥廠，生產批號：20190415，規格：75%/50 mL）無菌棉球消毒，取出導管，用生理鹽水預沖導管、正壓接頭、連接器，并將導管浸泡于生理鹽水內。對預穿刺部位用0.2～0.4 mL 的2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，生產批號：20190514，規格：5 mL∶0.1 g）行局部浸潤麻醉，B 超引導下用改良塞丁格組件中的穿刺針穿刺，置入導絲，將穿刺針退出，分離導管鞘和擴張器，經導絲將擴張器送至皮下2 cm 左右處，退出導絲。無菌紗布壓迫，按原樣重新組裝導管鞘、擴張器，隨后將其穿過導絲，以邊扭轉邊遞送的方式推入血管，深度為2～4 cm。將導管鞘留于血管內，同時退出導絲、擴張器，隨后將導管遞送至預定長度，導線一端連接無菌鱷魚夾，夾于PICC 金屬導絲末端，另外一端連接心電圖機上的右上肢電極，使用20 mL 生理鹽水（北京生物制品研究所有限責任公司，生產批號：20190320，規格：5.0 mL/支）緩慢沖管，將導管的瓣膜打開，監測EKG 波形，按照監測結果防止導管至相應刻度。將導絲撤出，修剪導管至相應刻度，與連接器連接，抽回血，連接的正壓接頭用20 mL 生理鹽水脈沖式沖管，正壓封管。穿刺處用無菌紗布壓迫，確認無出血點后，外貼10 cm×12 cm 的透明敷料（施樂輝Ⅳ3000）固定導管。

1.3.2 傳統組 使用傳統手術刀擴皮，穿刺針退出后，用改良賽丁格套件組中的手術刀實施擴皮，刀尖沿導絲進入皮膚，沿靜脈方向及角度做一深約3 mm 豎形切口，傷口用無菌紗布按壓片刻，在導絲上穿皮膚擴張器，用邊扭轉邊推的方式推入血管，其余操作與改良組相同。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組置管情況和置管后情況。①置管情況包括一次性置管成功率、送鞘完成時間、擴皮送鞘后即刻出血量、置管即刻疼痛程度。一次性置管成功包括在擴皮后將微血管鞘一次性送入血管。疼痛程度使用視覺模擬評分法（visual analogue scale ，VAS）評估，分值為0～10 分，分值高低與疼痛程度呈正相關。②置管后情況包括置管后96 h 內換藥次數、并發癥發生情況，后者包括滲血、滲液、穿刺點感染等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管情況的比較

改良組的送鞘完成時間短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。改良組的擴皮送鞘后即刻出血量少于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。改良組的置管即刻疼痛評分低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者置管情況的比較（±s）

表1 兩組患者置管情況的比較（±s）

組別例數送鞘完成時間（s）擴皮送鞘后即刻出血量（mL）置管即刻疼痛評分（分）傳統組改良組t 值P 值41 40 9.08±1.87 8.28±1.54 2.099 0.039 2.52±0.64 1.97±0.48 4.367 0.000 2.36±0.71 1.69±0.58 4.645 0.000

2.2 兩組患者置管后并發癥發生情況的比較

改良組的滲血、滲液、穿刺點感染發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者置管后并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者置管后換藥次數的比較

改良組的置管96 h 內換藥次數為（1.09±0.37）次，少于傳統組的（1.28±0.44）次，差異有統計學意義（t=2.101，P=0.039）。

2.4 兩組患者一次性置管成功率的比較

改良組一次性置管成功率為97.50%（39/40），傳統組一次性置管成功率為100.00%（41/41），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.990）。

3 討論

B 超引導下結合改良塞丁格技術是用小號的塞丁格穿刺針在B 超引導下穿刺靜脈，成功后置入導絲，穿刺針退出，保留導絲，沿導絲置入擴張器導管鞘，將導絲與PICC 置換，即可完成PICC 置管[7-10]。傳統方式是利用手術刀擴皮置管，即利用手術刀在穿刺點做一小切口，再行擴張器導管鞘的遞送。傳統方法會切割性損傷穿刺點皮膚和皮下組織，損傷毛細淋巴管、毛細血管等，導致患者出現滲液、滲血等并發癥，易造成穿刺點感染，增加導管固定難度，增加導管脫出等不良情況發生風險，甚至增加非計劃拔管率，還會縮短敷料更換間隔時間，增加患者的心理和經濟負擔，增加置管護士工作量[11-15]。

本研究結果顯示，兩組一次性置管成功率無明顯差異（P＞0.05）； 改良組的送鞘完成時間短于傳統組（P＜0.05）；改良組的擴皮送鞘后即刻出血量、置管96 h 內換藥次數少于傳統組（P＜0.05）；改良組的置管即刻疼痛評分低于傳統組（P＜0.05）；改良組的滲血、滲液、穿刺點感染發生率低于傳統組（P＜0.05），提示改良送鞘技術中PICC 置管效果與傳統方式相當，但其能夠減輕患者疼痛程度，提高穿刺安全性。改良送鞘技術中直接使用改良塞丁格組件的導管鞘的擴張器實施護皮，取消手術刀的使用，以導絲作為向導，用擴張器對穿刺點皮膚和組織實施鈍性擴皮松鞘，建立一個細小隧道，利用皮膚彈性暫時擴張穿刺點，效果與擴皮刀相似[16-18]。待穿刺點周圍皮膚回彈前，通過擴張后的隧道將導管鞘與擴張器組建置入血管，效果與手術刀擴皮送鞘相似，導管撤除后皮膚會自然收縮，緊緊包繞導管和穿刺口，能夠減少局部滲液、滲血和穿刺點感染等情況發生，提高置管安全性，相應的減少置管后換藥次數，同時可避免手術刀擴皮切割性損傷皮膚和皮下組織，減輕置管即刻疼痛程度[19-20]。另外，改良送鞘技術的擴皮深度、范圍固定，無需依賴操作者的經驗和手法，易于推廣。

綜上所述，B 超引導下改良送鞘技術實施PICC置管的一次性置管成功率與傳統手術刀擴皮相當，能夠減輕患者置管疼痛程度，降低并發癥發生率，減少換藥次數，提高置管安全性。