替格瑞洛聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在冠心病合并房顫患者中的應(yīng)用

陳天海 劉凱東 曾海龍

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東佛山 528000

房顫，也稱心房顫動(dòng)，是臨床上常見的心律失常，且隨著年齡增大，房顫的發(fā)病率不斷上升，由于我國人口老齡化嚴(yán)重，我國房顫的發(fā)病人數(shù)不斷上升[1]。相關(guān)研究表示[2]，約有1/3 的房顫患者合并冠心病，冠心病是臨床上常見的心血管疾病。房顫合并冠心病主要通過皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）進(jìn)行治療，但術(shù)后患者仍需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，以預(yù)防術(shù)后支架血栓的生成[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新型口服抗凝藥具有不錯(cuò)的抗凝作用及減少出血現(xiàn)象發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，新型口服抗凝藥物在抗凝指南中的低位不斷上升[4]。替格瑞洛是一種新型的抗血小板聚集藥物，可與血小板受體逆向結(jié)合，有效的抑制了血小板的聚集、活化，且該藥物不受肝臟代謝的影響[5]。本研究將探討替格瑞洛聯(lián)合PCI 對(duì)冠心病合并房顫患者血漿B 型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院收治的70 例冠心病合并房顫患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各35 例。對(duì)照組中，男19 例，女16 例；平均年齡（62.33±4.62）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間1～6 h，平均（3.56±1.35）h；平均射血分?jǐn)?shù)（50.63±5.23）%。觀察組中，男20 例，女15 例；平均年齡（62.33±4.88）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間2～6 h，平均（3.63±1.40）h；平均射血分?jǐn)?shù)（51.36±4.96）%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合1979年世界衛(wèi)生組織制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和缺血性心肌病；②患者非瓣膜性房顫；③患者住院期間行PCI 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)抗血小板藥和抗凝藥物有禁忌者，如血小板減少癥、嚴(yán)重出血等；②可逆病因引起的房顫，經(jīng)治療未再現(xiàn)者；③行人工瓣膜替換術(shù)者；④惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉本研究情況且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均行PCI 手術(shù)方式治療，給予1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，置入6Fr 動(dòng)脈鞘（Terumo 公司）后注入100 μg 硝酸甘油，行冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)梗阻血管、血管狹窄情況后，置入前擴(kuò)球囊，擴(kuò)張滿意后，置入雷帕霉素洗脫支架，待檢查冠狀動(dòng)脈暢通后退出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。

對(duì)照組患者給予阿司匹林+氯吡格雷治療，具體如下：術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ53767，規(guī)格：100 mg×30 片）300 mg和硫酸氫氯吡格雷（杭州賽諾菲民生制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：AA852，規(guī)格：75 mg×7 片）300 mg，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg，每日1 次。

觀察組患者給予阿司匹林+替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2007151，規(guī)格：90 mg×14片）治療，術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，每日1 次，替格瑞洛90 mg，每日2 次。

兩組患者均治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于治療前后，使用自動(dòng)生化分析儀（AU5800 貝克曼）測定兩組患者的hs-CRP、肌酸激酶同工酶（crea tine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌紅蛋白及BNP 水平，并進(jìn)行比較； 于治療前后抽取兩組患者的靜脈血液5 mL，采用血小板凝集儀比濁法檢測患者的最大血小板聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPA），應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（XE5000 希森美康）檢測結(jié)果并計(jì)算出血小板反應(yīng)指數(shù)（platelet response index，PRI）。觀察治療后6 個(gè)月后，兩組患者的房顫發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)ST 段壓低程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的血清指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的hs-CRP、CKMB、肌紅蛋白、BNP 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的hs-CRP、CKMB、肌紅蛋白、BNP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后hs-CRP、CK-MB、肌紅蛋白、BNP 水平的比較（±s）

表1 兩組治療前后hs-CRP、CK-MB、肌紅蛋白、BNP 水平的比較（±s）

組別hs-CRP（ng/L）治療前治療后CK-MB（U/L）治療前治療后肌紅蛋白（ng/L）治療前治療后BNP（ng/L）治療前治療后對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值12.82±1.86 12.68±1.48 0.348 0.729 9.65±1.96a 6.43±2.01a 6.786 0.000 90.36±6.59 91.26±6.02 0.597 0.553 19.33±3.22a 7.68±2.03a 18.107 0.000 75.65±7.36 74.89±8.03 0.413 0.681 67.52±4.62a 54.33±5.03a 11.426 0.000 196.68±21.33 201.46±20.01 0.967 0.337 62.84±6.22a 26.38±3.41a 30.409 0.000

2.2 兩組患者治療前后MPA 及PRI 水平的比較

治療前，兩組患者的MPA 及PRI 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的MPA 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的PRI 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的MPA 水平低于對(duì)照組，PRI 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后MPA 及PRI 水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后MPA 及PRI 水平的比較（±s）

與同組治療前比較，aP<0.05

組別MPA（%）治療前治療后PRI（%）治療前治療后對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值40.33±6.86 41.03±7.03 0.422 0.675 34.66±7.32a 28.95±6.42a 3.470 0.001 0.94±0.12 0.93±0.10 0.379 0.706 0.96±0.06 1.23±0.12a 11.906 0.000

與同組治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組患者治療6 個(gè)月后房顫發(fā)作情況的比較

治療6 個(gè)月后，觀察組患者的房顫發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，發(fā)作時(shí)ST 段壓低程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療6 個(gè)月后房顫發(fā)作情況的比較（±s）

表3 兩組患者治療6 個(gè)月后房顫發(fā)作情況的比較（±s）

組別房顫發(fā)作次數(shù)（次/d）發(fā)作持續(xù)時(shí)間（min）發(fā)作時(shí)ST 段壓低程度（mm）對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值2.41±0.86 1.62±0.35 5.034 0.000 5.21±0.53 3.26±0.44 16.748 0.000 1.96±0.33 1.23±0.13 12.176 0.000

3 討論

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而使得心肌缺氧壞死，同時(shí)由于管腔狹窄、閉塞，冠狀動(dòng)脈的血流減少及不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、糜爛、出血，容易出現(xiàn)血小板聚集或血栓形成[7-8]。房顫隨著年齡的增加發(fā)病率越來越高，我國32.4%房顫合并冠心病的患者中有10%～25%冠心病患者同時(shí)伴有房顫，由于冠心病可造成患者血流動(dòng)力學(xué)及血管腔的變化，容易形成冠狀動(dòng)脈血栓，且房顫容易造成心房內(nèi)出現(xiàn)血栓，所以冠心病合并房顫的患者血栓的生成風(fēng)險(xiǎn)增加，患者出現(xiàn)血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[9-11]。PCI 是治療冠心病合并房顫的常見手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、治療效率高及時(shí)間短等特點(diǎn)，但PCI 操作過程中會(huì)對(duì)血管壁造成一定損害，所以術(shù)后為預(yù)防及減小血栓的形成，抗凝藥物的使用是十分重要的。

阿司匹林與氯吡格雷是臨床上常見的抗凝藥物，常用于PCI 術(shù)后作雙重抗血小板治療。但相關(guān)研究顯示[12]，雙重抗血小板治療與華法林聯(lián)用會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地發(fā)展，新型口服抗凝藥物在治療冠心病合并房顫中具有更好的抗凝效果且安全性更高[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的血清指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的hs-CRP、CK-MB、肌紅蛋白、BNP 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的hs-CRP、CK-MB、肌紅蛋白、BNP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療冠心病合并房顫，可有效地改善患者體內(nèi)血清因子水平，且改善效果要優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。由于心房血栓與冠狀動(dòng)脈血栓的形成機(jī)制不同，心房血栓主要是由于纖維蛋白聚集形成的，冠狀動(dòng)脈血栓主要由血小板聚集形成的。本研究結(jié)果還顯示，治療前，兩組患者的MPA 及PRI 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的MPA 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PRI 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的MPA 水平低于對(duì)照組，PRI 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與梁多才[15]的研究結(jié)果一致，提示兩種藥物對(duì)血小板聚集有一定抑制作用，替格瑞洛患者血小板的聚集率低于氯吡格雷，可能原因是氯吡格雷主要是將肝細(xì)胞中的色素轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，通過不可逆轉(zhuǎn)的方式與血小板上的二磷酸腺苷受體結(jié)合，進(jìn)而降低血小板聯(lián)放大式的機(jī)會(huì)，有效的抑制了血小板的凝集；替格瑞洛是一種新型、非前體的抗凝藥物，不需要借助肝臟的代謝，可直接與血小板上二磷酸腺苷受體結(jié)合，降低血小板的聚集[16]。吳剛等[17]研究結(jié)果顯示，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療冠心病患者可有效緩解患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，通過抑制血小板的高反應(yīng)性，改善凝血功能。本研究結(jié)果顯示，治療6 個(gè)月后，觀察組患者的房顫發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，發(fā)作時(shí)ST 段壓低程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與李萬[18]的研究結(jié)果一致，分析原因可能是替格瑞洛具有雙重抑制作用，抑制紅細(xì)胞上的再攝取作用，加強(qiáng)腺苷反應(yīng)起到保護(hù)心肌的作用，進(jìn)而改善房顫的發(fā)作情況[19]。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合PCI 治療冠心病合并房顫可以有效改善患者血清水平，抗凝效果顯著，有助于減少血栓的形成。