不同氣腹壓力對腹腔鏡胃切除術患者中心靜脈壓的影響及其非監測功能的應用

葉 煒 陳金紅▲ 姚盛來

1.江蘇省淮安市淮陰人民醫院（淮安市第五人民醫院）麻醉科，江蘇淮安 223300；2.江蘇省淮安市淮陰醫院麻醉科，江蘇淮安 223300

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）系胸腔大靜脈內的血流壓力，通常指胸腔內上腔、下腔靜脈或右心房內的壓力，反映右心房的前負荷，是衡量右心排出回心血量能力的指標，反映了心功能、血管狀況及血容量之間的相互關系，是臨床觀察血流動力學的重要指標之一，可作為臨床上補液速度和補液量的指標。心功能正常的患者，動態觀察CVP 常有助于了解血容量及血管的舒張或收縮狀況。術中對CVP進行人工控制，適當降低CVP 可明顯減少肝臟手術中出血[1-3]，但影響CVP 的因素較多，除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內壓[4]，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工氣腹使胸內壓明顯增加，會影響到胸腔壓力，進而對CVP 產生影響。本研究探討CO2人工氣腹下不同的氣腹壓力對CVP 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年12月江蘇省淮安市淮陰醫院患胃部腫瘤并擇期全身麻醉下行腹腔鏡下胃部分切除的40 例患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為A、B 組，每組各20 例。美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologist，ASA）1～2 級，其中男33 例，女7 例；年齡50～80 歲，平均（67.20±5.31）歲；體重指數20.32～25.66 kg/m2，平均（24.12±2.56）kg/m2。A 組中，男16 例，女4 例；平均年齡（66.83±9.58）歲；平均體重指數（24.03±2.08）kg/m2；平均手術時間（132.16±6.72）min；平均氣腹時間（106.65±7.36）min。B 組中，男17 例，女3 例；平均年齡（66.10±10.05）歲；平均體重指數（23.91±2.18）kg/m2；平均手術時間（130.58±8.23）min；平均氣腹時間（105.28±8.06）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：患者術前循環、呼吸系統功能正常，無高血壓。排除標準：慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

所有患者術前不用藥，入室后采用Mindray Bene View T5多功能監測儀（深圳邁瑞公司）監測無創動脈血壓（noninvasive arterial blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。高頻超聲（TOSHIBA Xario Prime Ultrasound，日本東芝公司）引導局麻下經右頸內靜脈穿刺置管輸注平衡液及用作CVP 檢測，換能器處于第四肋間腋中線水平。經橈動脈穿刺置管直接測量血壓（invasive arterial blood pressure，IABP）及用作血氣分析采血（美國GEM Premier 3000 血氣分析儀）。麻醉誘導：患者去枕平臥，依次靜脈緩慢注射咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司；生產批號：20191102）1.5～2 mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業；生產批號：91A10061）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司； 生產批號：22011212）1.5 mg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司200629AK）0.15 mg/kg 行全麻誘導，肌松起效后可視喉鏡輔助經口置入合適的氣管導管，連接Detexohmeda Aespire 7100 型麻醉機行容量控制間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），呼吸參數設置為潮氣量（tidal volume，VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（respiratory rate，RR）12 次/min、吸呼比（inspiratory:expiratory，I∶E）1∶1.5，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）100%，氧流量2.0 L/min。麻醉維持：靜脈持續泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業；生產批號：00A05041）0.1～0.3 μg（kg·min）、吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司；生產批號：20112931），調節蒸發罐濃度2%～3%以維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.1 MAC、持續靜脈泵注順阿曲庫銨0.1 μg/（kg·h）保持肌松，需要時追加靜注舒芬太尼5～10 μg。采用UHI-3 型CO2氣腹機（日本OLYMPUS 公司）。A 組患者的CO2人工氣腹壓力設置為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 組患者的CO2人工氣腹壓力設置為15 mmHg。

1.3 觀察指標

比較兩組患者氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）及氣腹終止后10 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、CVP、平均氣道壓力（Pmean）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、動脈二氧化碳分壓（Pa-CO2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內不同時點比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者T1、T2時的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）；B 組患者T1、T2時的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比較（±s）

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比較（±s）

與本組T0 時比較，aP<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa

組別MAP（cmH2O）HR（次/min）SpO2（%）CVP（cmH2O）Pmean（cmH2O）PaCO2（mmHg）PETCO2（mmHg）A 組（n=20）T0 T1 T2 T3 B 組（n=20）T0 T1 T2 T3 90.20±3.12 91.05±3.47 92.50±4.24 89.01±4.96 69.96±3.48 70.80±3.56 69.95±3.18 69.75±3.85 98.30±1.25 98.02±1.40 97.90±1.37 98.10±1.01 6.22±1.02 16.86±1.96a 12.13±1.36a 7.86±1.56 6.85±1.04 8.81±0.68a 9.06±1.08a 7.02±1.12 32.70±2.87 40.71±2.98a 45.81±2.98a 33.90±2.73 29.11±2.75 36.70±2.75a 39.20±3.62a 34.70±3.23 tT0 時組間比較值PT0 時組間比較值tT1 時組間比較值PT1 時組間比較值tT2 時組間比較值PT2 時組間比較值tT3 時組間比較值PT3 時組間比較值91.40±4.74 91.75±2.59 90.20±3.01 88.00±4.56 1.322 0.202 0.727 0.476 0.975 0.355 0.849 0.418 70.55±2.46 71.50±2.68 71.55±3.33 71.60±3.99 1.132 0.272 0.713 0.484 1.522 0.131 1.570 0.133 98.18±1.19 97.86±1.31 98.02±0.94 97.90±1.05 0.380 0.785 0.249 0.755 0.183 0.859 0.802 0.443 6.65±1.45 18.16±1.26a 15.36±2.06a 7.08±1.85 1.356 0.189 2.176 0.040 3.843 0.017 0.090 0.627 7.02±1.26 9.12±1.04a 10.08±1.68a 7.12±0.98 1.103 0.322 2.986 0.041 4.860 0.007 0.682 0.633 32.42±2.59 42.95±4.28a 47.01±2.49a 33.53±2.85 0.709 0.496 1.280 0.048 1.931 0.036 0.712 0.494 30.09±2.69 38.40±3.09a 40.05±3.94a 33.21±2.45 0.949 0.367 2.251 0.027 3.563 0.047 1.480 0.173

3 討論

腹腔鏡輔助下微創手術具有機體創傷小、內環境干擾輕、手術并發癥少、術后恢復快等優點[5]。臨床實踐已證實微創手術對患者有利，臨床已廣泛開展了多種微創手術。腹腔鏡下行肝部分切除術同樣具有明顯優點[6]。但由于肝臟解剖的特殊性，肝臟血管及肝竇內含血量豐富。微創手術操作時的出血常困擾手術醫生，近有報道[7-9]腹腔鏡肝部分切除手術，術中人工控制適當降低CVP 可明顯減少術中出血量，其主要機制是較低CVP 可降低下腔靜脈壓，肝內靜脈血流和壓力下降，肝靜脈血管壁壓力降低，靜脈塌陷，使肝竇內壓力降低。肝竇內含血量減少。反之若CVP 高，門靜脈壓增高，加重出血。控制性降低CVP 的實施，使傳統用來監測血流動力學的CVP 增添了作為非循環功能監測的新功能，并適應臨床檢測的新需求，通常認為CVP<5 cmH2O 為低CVP。

盡管血流動力學的監測手段隨儀器設備的進步而不斷地提高，并趨向無創，但多需相應的設備，有些價格不菲。而CVP 作為血流動力學監測指標，臨床已應用多年，由于操作簡單，不需要特殊設備，臨床上應用很廣。動態監測CVP 能反映心功能、血容量及血管狀況三者之間的相互關系。雖屬有創監測，但由于患者臨床輸液、用藥的廣泛需要，行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管操作較為普及，使CVP 的監測成為簡單而易行的監測血流動力學手段之一。由于解剖位置決定了CVP 能反映右心的功能狀況，并不能準確反映左心的功能狀況，作為血流動力學監測存在較大的局限性。但控制性降低CVP 的實施，發揮了CVP 作為非監測功能并為臨床應用提供了新的作用，尚具有實用價值。

由于CO2人工氣腹對機體循環、呼吸功能產生不良影響[10-12]，氣腹后除了PETCO2、PaCO2及Pmean均明顯增加外，也使CVP 升高[13]，其主要機制包括：由于CO2人工氣腹后腹腔內壓力增加，膈肌上抬使胸內壓明顯增加，亦增加了氣道壓力。循環阻力增加，肺循環阻力增加，導致CVP 的明顯增加。大量充氣腹腔內大血管受壓，靜脈回心血量驟增，CVP 快速上升。由于神經內分泌因素的調節作用，人工氣腹興奮兒茶酚胺系統，興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起心輸出量及循環阻力增加，血壓、CVP 增加[14-15]。

本研究結果顯示，兩組患者T1、T2時的CVP 高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05），與相關研究結果[16]一致，提示氣腹對機體的影響程度與氣腹壓力的大小有關。本研究結果還顯示，B 組患者T1、T2時的CVP 高于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中行控制性降低CVP 的主要手段是適當控制或減少液體的輸入量，應用血管擴張藥物如硝酸甘油，以減少回心血量。

綜上所述，腹腔鏡下手術時較高的氣腹壓力CVP的增高明顯大于較低的壓力，也不利于CVP 的降低。需要行控制性低CVP 的手術，宜選用較低的氣腹壓力，有利于降低CVP，可作為協助降低CVP 輔助手段，供臨床參考。