超聲彈性成像技術在甲狀腺TI-RADS4類結節良惡性鑒別診斷中的價值

王芳芳 蘇 暢 王 寧 劉大銘

遼寧省人民醫院超聲科，遼寧沈陽 110016

隨著人們生活水平的提高，人們的健康意識也在不斷的提高，甲狀腺體檢已成為常規檢查。因此，甲狀腺結節的檢出率大大提高。甲狀腺結節的良惡性鑒別診斷提到議事日程。高頻超聲能檢出20%-70%的結節，結節中5%～15%為惡性結節[1-2]。況且甲狀腺結節的組織病理學結構復雜，不僅良性結節亞型多，惡性結節也有多種病理亞型[3]，超聲圖像存在重疊現象[4]，給診斷帶來一定困難。由于超聲技術的進步，超聲彈性成像技術迅速發展，其中聲觸診組織成像與量化技術（virtual touch imaging and quantification，VTIQ）在甲狀腺結節鑒別診斷中體現一定的價值，本研究旨在探討VTIQ 技術在甲狀腺TI-RADS4類結節中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2020年3月在遼寧省人民醫院就診行甲狀腺超聲檢查的93 例患者（108 個甲狀腺TI-RADS4類結節）作為研究對象。其中男26例，女67 例；年齡22～76 歲，平均（49.5±11.7）歲；病程0.5～7年；均未合并其他重大疾病。所有患者行超聲檢查前均簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經過常規超聲檢查，僅選取常規超聲診斷為TI-RADS4類的結節，診斷標準參考Kwak等[5]的文獻，并同時進行超聲彈性成像檢查；②均進行外科手術切除，并取得可靠的病理結果；③術前未經過治療。排除標準：①有嚴重的器官疾病，不能平靜呼吸者；②既往有過甲狀腺手術病史；③結節囊性成分超過25%者。

1.2 方法

采用S3000 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）進行甲狀腺檢查，探頭型號9L4，內配備有超聲彈性成像功能，探頭分辨率0.1 mm。

1.2.1 常規超聲檢查 患者仰臥位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作，充分暴露頸部，明確甲狀腺結節的位置，數量，大小及基本特征。基本特征包括：內部回聲，邊界，形狀，縱橫比，鈣化。彩色多普勒觀察結節的血供情況。依據Kwak 等[5]的分組標準對甲狀腺結節進行TIRADS 分級。具體標準如下，TI-RADS1：正常甲狀腺；TIRADS2：良性，無惡性征象；TI-RADS3：可能良性，無惡性征象；TI-RADS4：可疑惡性，又細分為TI-RADS4a（可能良性，一個惡性征象）、TI-RADS4b（可能惡性，兩個惡性征象）、TI-RADS4c（高度可疑惡性，三個或四個惡性征象）；TI-RADS5：高度惡性，五個惡性征象。選取TI-RADS4類的結節進行超聲彈性成像檢查。

1.2.2 彈性成像檢查 將診斷為TI-RADS4類的結節置于取樣框中心，調節取樣框大小，使感興趣區大于結節2～3 倍，啟動彈性成像模式，即VTIQ。取得VTIQ 圖像后，先進行圖像質量分析。啟動VTIQ 質量控制系統，如VTIQ 圖像為均勻的綠色說明圖像質量良好，如VTIQ 圖像為黃色或紅色代表圖像質量差，需重新采集圖像。測量結節內部及周邊正常甲狀腺組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），測量5 次，取平均值。所有檢查均由一名經驗豐富的超聲醫師獨立完成。

1.3 觀察指標

以術后病理診斷為金標準，觀察TI-RADS 分類方法及超聲彈性成像方法診斷甲狀腺結節良、惡性情況。計算兩種方法的準確度、特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%； 特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。并繪制ROC 曲線，明確最佳診斷閾值及診斷效能。

2 結果

2.1 病理診斷結果

93 例患者共108 個TI-RADS4類結節中，惡性結節68 個，均為甲狀腺乳頭狀癌；良性結節共40 個，其中甲狀腺腺瘤6 個，結節性甲狀腺腫30 個，橋本氏甲狀腺炎2 個，亞急性甲狀腺炎2 個。

2.2 TI-RADS 分類系統診斷結果

TI-RADS4類結節以病理為金標準具體診斷細節見表1。以TI-RADS4a 類判斷為良性結節，4b 或4c類判斷為惡性結節，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為：77.94%、55.00%、74.65%、59.46%及69.44%。

表1 TI-RADS4類甲狀腺結節良惡性診斷與病理對照

2.3 超聲彈性成像診斷結果

甲狀腺良性結節的SWV 為（2.73±0.27）m/s，惡性結節的SWV 為（3.37±0.86）m/s，正常甲狀腺組織的SWV 為（2.34±0.40）m/s。良性結節與惡性結節的SWV比較，差異有統計學意義（t=4.56，P＜0.01）；良性結節與正常甲狀腺組織的SWV 比較，差異有統計學意義（t=5.01，P＜0.01）； 惡性結節與正常甲狀腺組織的SWV 比較，差異有統計學意義（t=6.32，P＜0.05）。

繪制ROC 曲線，取得的約登指數為60.8%，對應的SWV 判斷甲狀腺結節良惡性的截斷值為2.895 m/s，曲線下面積為0.857。以SWV≥2.895 m/s 作為判定甲狀腺結節良惡性的節點，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為：80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%（圖1，封三）。

圖1 甲狀腺良惡性結節SWV 的ROC 曲線

2.4 TI-RADS 分類與超聲彈性成像技術聯合診斷結果

如TI-RADS4a 類結節其SWV≥2.895 m/s，將其升為4b 類，如TI-RADS4b 類結節其SWV＜2.895 m/s，將其降為4a 類。TI-RADS 分類與超聲彈性成像聯合診斷甲狀腺結節的效能高于二者單獨應用（圖2，封三）。

圖2 甲狀腺良惡性結節TI-RADS 分類與超聲彈性成像技術聯合的ROC 曲線（見內文第138 頁）

3 討論

據流行病學調查，甲狀腺結節總患病率為12.6%[6]。主要原因是甲狀腺超聲檢查的普及，至甲狀腺結節的檢出率逐年上升。由于超聲的安全，操作簡單，廉價使得超聲已經成為甲狀腺的常規檢查方法，并成為甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的主要手段。由于甲狀腺結節惡性發生比率在5%～15%之間，早期診斷甲狀腺結節良惡性對患者選擇適當的治療方法尤為重要[7]。根據Kwak 等進行的TI-RADS 分類，甲狀腺4 類結節惡性概率為3%～95%，范圍跨度比較大，對甲狀腺結節良惡性診斷精確度差[8]，需要進一步細化，提高診斷效能。超聲彈性成像的發展在一定程度上給予了幫助。

甲狀腺TI-RADS 分類方法根據結節的形狀，邊緣，回聲，鈣化及內部結構等特征進行分類，已廣泛應用，為甲狀腺結節良惡性診斷提供了比較可靠的方法[9-10]，尤其是TI-RADS3 類及5 類結節基本診斷明確，但是，對于TI-RADS4類結節的診斷存在比較大的差異性，惡性范圍大，診斷的準確率不高，故本研究主要針對此類結節進行進一步分析。

超聲彈性成像是超聲評估甲狀腺結節良惡性的一項新技術。近年來有多篇文獻報道[10-12]。傳統的壓迫式彈性成像由于其人為因素干擾大導致測量結果不準確，已經被新的剪切波彈性成像技術所代替。剪切波彈性成像是超聲探頭向甲狀腺發射聲輻射波，使感興趣區域內的組織或病灶產生振動、變形或移位，這些變形或移位通過SWV 體現，剪切波在不同組織內傳播速度不同。SWV 與組織或病灶的硬度呈正相關。本研究中應用的是聲觸診組織量化與成像技術，是彈性成像技術中最先進的技術，其優點是人為因素少，無需加壓，可同時進行多點測量，無取樣框固定的限制，測量的準確性提高。甲狀腺良性結節內部多為濾泡細胞及膠原成分，因此相對較軟，SWV 較低，而惡性結節內部常常由纖維組織、血管組織等組成，相對較硬，SWV 較高。有研究[13]報道，甲狀腺結節硬度越大，其惡性風險越高。

本研究結果顯示，甲狀腺惡性結節的SWV 高于良性結節（P＜0.05）。假陽性結節分析原因，可能是病程反復發展所致的“僵尸”結節，其內部出血、玻璃樣變、纖維化、機化、炎癥反應等使組織硬度增加，彈性增強。假陰性結節分析其原因多為結節內部有出血、液化造成的囊性變；或者結節體積較小，結節內部的纖維組織成分較少，或者結節位置相對較深，聲輻射力衰減造成。

以SWV≥2.895 作為甲狀腺良惡性結節的診斷節點，與以往的研究結果相似[14-15]。其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為：80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%，均高于TI-RADS診斷系統，但二者差異不大。將二者聯合應用后其診斷效能高于單獨應用，起到了取長補短的作用，為患者之后的治療提供了幫助。

本研究也具有一定的不足之處，第一，本研究為單中心研究，樣本量較小，僅代表小范圍內的表現，尚需要進行擴大樣本量，進行多中心研究。第二，惡性結節的病理成分單一，均為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內分泌腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的90%[16]，但其他類型的甲狀腺惡性結節的超聲彈性成像及超聲造影特點也需要進一步研究[17]。第三，本研究中甲狀腺結節大小范圍在0.3～3.0 cm 之間，沒有將其細化再分，需進一步研究不同大小結節的超聲彈性成像及超聲造影的特點。

綜上所述，在TI-RADS 分類基礎上聯合應用超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結節良惡性方面具有更高的診斷價值。