64排螺旋CT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值

左開榮 陳 力 張 義 代 紅 劉元兵

1.重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院放射科，重慶 402289；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401420

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，在我國致死率較高的惡性腫瘤中居第3 位[1]。結(jié)腸癌的治療是以手術(shù)為主放化療為輔的綜合治療，及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對后續(xù)治療方案的制定具有重要意義，目前臨床上結(jié)腸癌的主要檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡）檢查和包括X 線氣鋇雙重造影、超聲、CT、磁共振在內(nèi)的影像學(xué)檢查，結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸癌最有效的檢查方法，具有其他檢查不可替代的作用，64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)作為臨床上最常用的檢查技術(shù)，在結(jié)腸癌的術(shù)前診斷中具有重要臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2020年1月重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院接受64 排螺旋CT 檢查并經(jīng)手術(shù)病理或活檢證實(shí)128 例結(jié)腸癌患者的臨床資料，其中男67 例，女61 例；年齡32～83 歲，平均（58.56±3.19）歲；病變位于乙狀結(jié)腸47 例，升結(jié)腸42 例，降結(jié)腸18 例，橫結(jié)腸11 例，回盲部10 例；主要癥狀有便血、腹痛、腹脹、大便習(xí)慣及性狀改變、合并腸梗阻等；病程10 d～20 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；②術(shù)前2 周內(nèi)行64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建檢查； ③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2 周進(jìn)行穿刺活檢或放化療；②復(fù)發(fā)性腫瘤；③結(jié)腸多原發(fā)癌；④診斷不明確。

1.2 檢查方法

1.2.1 64 排螺旋CT

儀器型號(hào)為SIEMENS SOMATOM Definition AS，生產(chǎn)廠家為西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司。數(shù)據(jù)采集128×0.6 mm，圖像常規(guī)重建厚度為5 mm，感興趣區(qū)用薄層重建厚度為1 mm，重建間隔0.5 mm，使用MEDRAD Stellant CT 系統(tǒng)雙筒高壓注射器進(jìn)行團(tuán)注增強(qiáng)掃描，對比劑為碘海醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：02190302，碘含量350 g/100 mL），注射劑量為1.5 mL/kg 體重，注射流速為3.0 mL/s。檢查前8 h 禁食，檢查前1 h 飲水1000～1500 mL，擴(kuò)張胃腸道。患者先行全結(jié)腸常規(guī)平掃，掃描范圍為膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，再行增強(qiáng)掃描，通常增強(qiáng)掃描包含三個(gè)階段，第一階段約25 s 為動(dòng)脈期，第二階段約60 s 為靜脈期，第三階段約3 min 為延遲期。CT 圖像數(shù)據(jù)的處理：將原始數(shù)據(jù)被傳送到Syngo.via 工作站后，采用多平面重建后處理技術(shù)重建需要三維圖像。

1.2.2 CT 圖像分析

所有CT 圖像均由2 位具有10年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的放射醫(yī)師用雙盲法在PACS 系統(tǒng)上評(píng)估，主要分析腫瘤形態(tài)、大小、類型及強(qiáng)化特征，是否出現(xiàn)腸壁周圍侵犯，是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否出現(xiàn)梗阻、穿孔及出血等并發(fā)癥，診斷意見不一致時(shí)協(xié)商解決。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析患者術(shù)前64 排CT 影像表現(xiàn)與病理結(jié)果的差異，比較結(jié)腸癌病灶、周圍侵犯、并發(fā)癥、遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

128 例患者中可根治手術(shù)切除77 例（60.16%），不可根治性切除51 例（39.84%），其中姑息手術(shù)35 例（27.34%），僅剖腹探查行活檢16 例（12.50%）；乙狀結(jié)腸47 例（36.72%），升結(jié)腸42（32.81%），降結(jié)腸18 例（14.06%），橫結(jié)腸11 例（8.59%），回盲部10 例（7.81%）；腺癌101 例（78.91%）、黏液腺癌21 例（16.41%）、印戒細(xì)胞癌2 例（1.56%）、腺鱗癌1 例（0.78%）、鱗癌1 例（0.78%）、未分化癌1 例（0.78%）、類癌1 例（0.78%）；結(jié)腸周圍侵犯57 例（44.53%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52 例（40.63%），遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移43 例（33.59%），腸梗阻5 例（3.91%）。

2.2 64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建的影像表現(xiàn)

增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊59 例（直徑5.8～7.5 cm，以類圓形或不規(guī)則形為主，邊緣可模糊、分葉或清楚），結(jié)腸增厚56 例（厚度0.6～2.3 cm），以不規(guī)則增厚為主，大部分病例均有不同程度狹窄，13 例未見明顯結(jié)腸腫塊或增厚改變，誤診為腸梗阻5例，闌尾炎4 例，闌尾周圍腫塊3 例，腸結(jié)核1 例；增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化情況：大多數(shù)腫瘤呈持續(xù)明顯強(qiáng)化109 例（85.16%），其中均勻強(qiáng)化68 例（53.13%），不均勻強(qiáng)化41 例（32.03%），少數(shù)為輕－中度強(qiáng)化19例（14.84%）；增強(qiáng)掃描結(jié)合三維重建后可進(jìn)一步觀察了解繼結(jié)腸周圍侵犯、遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。CT 發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊、腸壁增厚、周圍浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況（表1）。

表1 64 排旋CT 對腫瘤病灶、結(jié)腸周圍侵犯、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移評(píng)估的準(zhǔn)確性

2.3 64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建診斷結(jié)果

本研究中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)128 例結(jié)腸癌腫瘤灶、結(jié)腸周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥（腸梗阻）共計(jì)284 例病灶，64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建檢查正確診斷246 例，診斷準(zhǔn)確率86.62%；誤（漏）診38 例，誤（漏）診率13.58%，其中誤診13例，包括腸梗阻5 例，闌尾炎4 例，闌尾周圍膿腫3 例，腸結(jié)核1 例；漏診25 例，包括結(jié)腸周圍侵犯8 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 例，肝轉(zhuǎn)移5 例，腹膜轉(zhuǎn)移3 例。64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建檢出指標(biāo)與手術(shù)病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 64 排CT 檢出與病理結(jié)果對照表[n=128，n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，目前，結(jié)腸鏡檢查加活檢病理為結(jié)腸癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確可靠，應(yīng)用廣泛，缺點(diǎn)是病人依從性、耐受性差，不良反應(yīng)及禁忌證較多，尤其當(dāng)結(jié)腸癌進(jìn)入中晚期出現(xiàn)腸腔重度狹窄時(shí)，因結(jié)腸鏡無法通過狹窄處，導(dǎo)致后續(xù)檢查受阻，其次無法整體觀察腸壁及腸腔外侵犯情況，對遠(yuǎn)處臟器及區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也無法判斷，因而在術(shù)前診斷與分期方面存在局限性。X 線氣鋇雙重造影能較好地顯示結(jié)腸癌的病變部位、大小、形態(tài)及類型，主要影像表現(xiàn)為病變處充盈缺損、管腔狹窄、黏膜破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬，對腔外侵犯、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移則無法顯示；B 超主要應(yīng)用在結(jié)腸癌有無肝臟等臟器轉(zhuǎn)移的排查；MRI 對軟組織分辨率極高，檢查范圍廣，尤其對空腔臟器敏感，但是檢查前腸道準(zhǔn)備要求嚴(yán)格，檢查時(shí)間較長，病人耐受性差；64 排螺旋CT 具有掃描速度快，空間分辨率高，后處理功能強(qiáng)大，一次閉氣就能夠?qū)崿F(xiàn)全腹部掃描，能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤位置，明確腫瘤形態(tài)、大小、類型及強(qiáng)化特征，還能夠?qū)δc壁周圍侵犯、遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出綜合判斷，對腫瘤的術(shù)前評(píng)估、治療方案的選擇和患者預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)作用[2]，在結(jié)腸癌術(shù)前診斷與分期中具有較高臨床價(jià)值[3-4]，可作為結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估的首選方法。

結(jié)腸癌的典型CT 表現(xiàn)主要為腸腔內(nèi)軟組織腫塊、腸壁增厚及腸腔狹窄，增強(qiáng)掃描多數(shù)腫瘤呈明顯均勻強(qiáng)化，部分較大腫瘤因內(nèi)部壞死表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；結(jié)腸癌早期局限于黏膜層或黏膜下層，隨后發(fā)展侵及固有肌層和漿膜，呈現(xiàn)腸腔內(nèi)軟組織腫塊，也可縱向發(fā)展或環(huán)形浸潤，表現(xiàn)為沿腸管長軸或環(huán)周管壁不規(guī)則增厚、腸腔偏心性狹窄；結(jié)腸癌向外侵犯突破漿膜層，表現(xiàn)為漿膜面毛糙、周圍脂肪層模糊，漿膜外出現(xiàn)索條影或不規(guī)則結(jié)節(jié)影，如與周圍器官間脂肪間隙消失，表明腫瘤已侵及周圍臟器。64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)對于結(jié)腸癌侵犯黏膜下層、固有肌層及全層腸壁具有較高的準(zhǔn)確性[5]，對于結(jié)腸癌周圍侵犯的判斷也具有較高診斷符合率，如果僅侵犯黏膜層則檢出率較低，需結(jié)合結(jié)腸鏡明確診斷。發(fā)生在左半結(jié)腸的結(jié)腸癌，其生長方式多為環(huán)壁浸潤，易導(dǎo)致腸腔狹窄及腸梗阻。本研究5 例誤診為腸梗阻，其中4 例發(fā)生在乙狀結(jié)腸，1 例發(fā)生在橫結(jié)腸，因此對發(fā)生左半結(jié)腸的腸梗阻需全面分析、綜合判斷，避免誤診。對于發(fā)生在升結(jié)腸和回盲部的右半結(jié)腸癌，因腸腔被堵塞，壓力增高，腸內(nèi)容物進(jìn)入闌尾，闌尾糞石聚集、引流不暢，導(dǎo)致繼發(fā)性闌尾炎或闌尾周圍膿腫，本研究中有4 例盲腸癌和3 例升結(jié)腸癌因?yàn)殛@尾典型癥狀及影像表現(xiàn)掩蓋了結(jié)腸癌征象，誤診為闌尾炎和闌尾周圍膿腫；對于有明確結(jié)核病史，影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，無明顯結(jié)腸腫塊的右半結(jié)腸癌，應(yīng)注意與腸結(jié)核鑒別。除此之外，結(jié)腸癌還需與炎性腸病、結(jié)腸息肉以及淋巴瘤等病變鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎一般只累及黏膜層及黏膜下層，呈彌漫性連續(xù)性分布，典型為地圖樣潰瘍。克羅恩病累及結(jié)腸壁全層，呈節(jié)段性跳躍分布，典型為縱行潰瘍、裂隙潰瘍及線狀狹窄。結(jié)腸息肉在X 線氣鋇雙重造影檢查表現(xiàn)為充盈缺損，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查診斷不難。淋巴瘤表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁節(jié)段性或彌漫性增厚，腸道黏膜常無破壞，腸腔多無狹窄，較少出現(xiàn)腸梗阻，腫瘤密度均勻，增強(qiáng)后輕－中度強(qiáng)化，腸管周圍淋巴結(jié)腫大，以上表現(xiàn)有助于與結(jié)腸癌鑒別。正確診斷和全面評(píng)估結(jié)腸癌，除了對結(jié)腸癌灶的分析判斷外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)腸癌預(yù)后重要因素之一[6]，因此對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確檢出具有重要臨床意義。Lu 等[7]研究結(jié)果顯示，當(dāng)結(jié)腸癌局限于黏膜層時(shí)，由于黏膜層沒有淋巴管道，不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，隨著腫瘤突破黏膜下層，因黏膜下層分布眾多淋巴管道，即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，當(dāng)向腸壁深層和腸壁外侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加，腫瘤周圍引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，一般認(rèn)為單個(gè)淋巴結(jié)直徑≥10 mm，成簇淋巴結(jié)≥3 個(gè)，即提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。也有作者[7]認(rèn)為單個(gè)淋巴結(jié)腫大，以直徑≥7 mm 為判斷標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)CT 增強(qiáng)后強(qiáng)化差值≥70 HU，淋巴結(jié)短徑長徑比例≥0.5，作為淋巴結(jié)腫大的判斷標(biāo)準(zhǔn)，與病理活檢比較，其敏感性、特異性均相對合理，有利于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出。但是以直徑≥7 mm 為判斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤周圍引流區(qū)及腹膜后區(qū)稍大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，易與炎性淋巴結(jié)混淆[8]，應(yīng)高度重視。另有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，從淋巴結(jié)大小、密度及強(qiáng)化差值來判斷是否轉(zhuǎn)移，認(rèn)為≥8 mm 檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性更高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的密度和強(qiáng)化差值（≥50 HU）在CT 平掃及增強(qiáng)掃描均高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。綜合文獻(xiàn)分析，本研究認(rèn)為從淋巴結(jié)形態(tài)（不規(guī)則）、大小（≥8 mm）、密度（較高）及強(qiáng)化特征（不均勻強(qiáng)化、邊緣強(qiáng)化、強(qiáng)化差值≥50 HU）多方面分析判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移可能更合理，能夠有效提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移也是影響結(jié)腸癌預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肝臟，其次為肺、腹膜、腎上腺、卵巢、骨、腦等。關(guān)于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)[10-11]指出肝臟是結(jié)腸癌最常轉(zhuǎn)移的靶器官，20%～30%結(jié)腸癌患者確診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，20%～30%患者中肝臟是結(jié)腸癌唯一轉(zhuǎn)移部位，50%結(jié)腸癌患者最終會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，因此對肝臟是否轉(zhuǎn)移的檢測是結(jié)腸癌患者術(shù)前診斷的重要內(nèi)容。肺、腹膜、卵巢也是結(jié)腸癌后期轉(zhuǎn)移的重要靶器官，研究結(jié)果顯示，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%～6%，腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4%～7%，卵巢發(fā)生率3%～14%[12-14]，與本研究結(jié)果相符，64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)在肝、肺、腹膜及卵巢轉(zhuǎn)移診斷中發(fā)揮重要作用，能夠及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，對結(jié)腸癌術(shù)前診斷具有重要價(jià)值。

結(jié)腸癌早期并無特殊癥狀，病人未能引起足夠重視，待臨床癥狀明顯出現(xiàn)時(shí)大多數(shù)已進(jìn)入中晚期，因此結(jié)腸癌初診時(shí)能夠根治性切除的比例并不高，尤其病人出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移后，加上結(jié)腸周圍較廣泛侵犯、粘連，可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致很難完整切除原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤灶，最后只能選擇姑息治療或甚至剖腹探查活檢術(shù)，64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤位置，明確腫瘤形態(tài)、大小、類型及強(qiáng)化特征，對腸壁周圍侵犯、肝臟等遠(yuǎn)處臟器及區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出綜合判斷，并可以多視角、多方位顯示腫瘤及其血管分布特征、與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，為結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[15-16]。盡管64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)在術(shù)前評(píng)估有較高準(zhǔn)確性，但仍然存在一些不足，主要是對局限于結(jié)腸黏膜層的原位癌檢出率較低[17]，對結(jié)腸漿膜外侵犯估計(jì)不足，遠(yuǎn)處臟器小轉(zhuǎn)移灶及微小種植性轉(zhuǎn)移灶檢出不夠[18]，以及對1.0 cm 以下淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移難以做出準(zhǔn)確診斷，是導(dǎo)致術(shù)前評(píng)估不足的原因。本研究存在不足之處，如樣本量偏少，術(shù)前2 周進(jìn)行放化療患者未納入，未涉及結(jié)腸良性病變的鑒別診斷，病例選擇時(shí)可能存在選擇性偏倚，關(guān)于64 排螺旋CT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，64 排CT 螺旋CT 增強(qiáng)掃描及三維重建檢查能有效提高結(jié)腸癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。