基于扎根理論的患者參與模式在髖關節置換術康復護理中的應用

范 芬 徐 芳

1.江西省第五人民醫院護理部，江西南昌 330046；2.南昌大學第四附屬醫院中醫科，江西南昌 330003

我國已進入老齡化社會且處于老齡化不斷加深階段。有數據顯示[1]，我國老年人髖部發生骨折年增長率1%～3%。人工髖關節置換術（artificial hip replacement，AHR）是治療老年髖部疾病的主要治療手段[2]，但多種因素可影響手術效果[3]。老年人髖部發生骨折如術后未正確指導和有效護理干預，恢復髖關節功能不僅更慢，生活質量、日常生活能力亦有不同程度降低[4]。故術后康復護理越加關注。扎根理論源于20世紀60年代，概述為系統收集與分析數據的總歸類。患者參與決策的理念源于19世紀20年代?；颊邊⑴c護理治療過程既體現以患者為中心的護理服務理念，且能促進護患關系、保障患者安全[5]。本研究探討基于扎根理論的患者參與模式在髖關節置換術康復護理的應用效果，通過持續關注患者，與患者的溝通，將患者的情緒、反應作為指導術后康復護理的理論依據，以制定、實施符合患者實際情況的康復護理，提高患者康復的信心和依從性，達到最佳康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年10月南昌大學第四附屬醫院行髖關節置換術的63 例患者作為研究對象，按擲硬幣法分為對照組33 例和觀察組30例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡58～81 歲，平均（72.6±3.38）歲；受教育程度：文盲3 例，小學9 例，中學12例，大學6 例。對照組中，男19 例，女14 例；年齡62～83 歲，平均（75.9±1.80）歲；受教育程度：文盲5例，小學8 例，中學16 例，大學4 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①有行為能力、表達自由、知情自愿參加本研究者；②本研究經南昌大學第四附屬醫院醫學倫理委員會批準；③獨立完成問卷及量表測評者；④髖關節功能受損接受髖關節置換術者。排除標準：①手術前肢體已有基礎病變影響正常功能者；②合并重要器官損害或其他嚴重疾病患者；③中途病情變化，退出調查者。

1.2 方法

1.2.1 對照組康復護理方法 由責任護士實施常規健康教育、康復訓練，具體內容如下。①患者入院后了解患者身體狀況、生活習慣、營養狀況、家庭支持情況等；②根據收集的患者資料，結合麻醉方式、手術方式，向患者進行健康宣教；③結合麻醉方式、手術方式等資料信息，制定康復護理計劃；④術前指導患者學習并初步掌握康復訓練的常用方法，如股四頭肌等長收縮訓練、踝泵運動、足趾屈伸訓練、直腿抬高運動、屈髖屈膝運動等； ⑤術后1、3、6、10 d 給予1 次康復指導。以后每周給予1 次康復指導，至出院前給予出院指導。

1.2.2 觀察組康復護理方法 融入基于扎根理論的患者參與護理模式，由專人負責康復護理。干預時間從術前制定康復護理計劃開始，根據訪談提綱每日與患者訪談1 次，術后10日始改為隔日1 次，術后20 d始改為每周1 次，每次訪談時間15～30 min，了解患者對康復訓練的感受，以此制定并實施符合患者實際情況的康復護理，至出院隨訪貫穿始終。訪談內容根據臨床經驗，制定半結構式訪談提綱，了解患者對康復訓練的感受及體會。訪談提綱包括：①您昨天食欲好嗎？ 吃了什么？ 今天有什么特別想吃的嗎？ ②您昨天休息得好嗎?晚上大概睡了多長時間？入睡有困難嗎？③您現在感覺怎么樣？下面的幾個面部表情哪個更符合您現在的感受？疼痛持續的時間和性質您能具體描述出來嗎？ ④現在體位您感覺怎么樣？ 您可以自己移動體位嗎？ 您今天還可以完成哪些日常生活項目？⑤今天訓練計劃您了解了嗎？ 您可以接受嗎？ 有什么建議嗎？ ⑥今天訓練您感覺怎么樣？ 可以耐受嗎？ 明天的計劃您有什么建議和要求嗎？⑦您還要我們為您提供什么幫助嗎？您對康復知識還有什么需要了解的嗎？ 每次訪談都在受訪者同意的情況下錄音，對受訪者的談話不做打擾和評論，對偏離太遠的話題適時加以引導，關注并記錄受訪者語氣、面部表情和肢體語言等情況，連同訪談內容于24 h 內及時轉錄成Word格式用于資料分析。由研究團隊分析整理訪談資料，運用扎根理論程序化版本的開放式編碼、關聯式編碼、選擇式編碼策略及比較方法分析并提煉概念和范疇，了解患者實際需求，與患者共同討論，制定、調整康復護理計劃，直至患者出院前給予出院指導。訪談資料使用Nviv07 英文版質性資料分析軟件，并結合人工分析給予開放式、關聯式、選擇式編碼和概念提取，經不斷比較法通達三級編碼全過程。開放式編碼是是將訪談內容仔細閱讀、分析與提取，對相似屬性內容概念化、范疇化[6]。經先打散原始資料，后逐句逐字閱讀，找尋用作分析的最小意義單元，最終找出初始概念12 個（疼痛所致的情緒波動、擔心影響傷口、擔心被家人嫌棄、擔心喪失自理能力、感覺時間難熬、無用感、內疚自責、無耐力、不太明白、這樣有用嗎、沒睡好、等我兒子/女兒來），范疇9 個（疼痛、焦慮、悲觀、孤獨、活動無耐力、懷疑、溝通不暢、失眠、依賴）。關聯式編碼也稱主軸編碼，發現和建立開放式編碼所形成的概念類屬間的內在聯系，重整與歸納各個部分間的邏輯關系[6-7]。通過將上述概念類屬放進6 個層面的典范模式，本研究思維范式分析確定自我力量是因果條件，激發康復責任是中心現象，情境背景下親情及與醫護間的關系是影響因素，干預條件下履行康復責任包括疼痛管理、多種形式的康復指導（圖片、示范、要點講解、視頻演示）、適時調整的個體化康復策略、對家屬（陪護）的引導、正向激勵、心理疏導及全身營養支持，互動策略是自我、親情、醫護三者互動，結局轉歸為實現康復責任。選擇式編碼稱核心編碼，指經分析提煉選擇一個核心類屬，分析集中于核心類屬相關編碼上[8]。根據上述思維范式，利用不斷比較和問題這兩個基本策略，發展故事線，發現激發患者康復行為的是互動后衍生的一種責任感，這種責任感統領激發、履行、實現康復責任3 大類屬。故本研究核心類屬為“責任賦予力量”，逐步形成階段性分析的邏輯線索。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組干預后Harris 評分、（activities of daily living，ADL）評分、住院期康復訓練依從性及護理滿意度情況。具體包括：①應用髖關節Harris 量表比較兩組術后1、2、4 周Harris 評分。該表是目前AHR 患者評價髖關節功能臨床應用最廣泛的量表。分“疼痛程度”“功能”“畸形程度”“活動范圍”四個維度。實行百分制，分值示：≥90 分為優；80～89 分為良；70～79 分為中；<70 分為差[9]。②采用ADL（Barthel 指數），該表是評估日常生活自理能力最常用最公認的量表[10]。評估內容十項，含穿衣、修飾、洗澡、進食、如廁、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯及床椅轉移。依據是否需要幫助等條件因素分為15、10、5、0 四個等級，實行百分制，最低0 分，分值越高提示自理能力越強。③評價康復訓練依從性： 采用量表評價，80 分為滿分，其中61～80 分為完全依從、31～60 分為基本依從、≤30 分為不依從[11]，總依從性=（基本依從+完全依從）例數/總例數×100%。④用自制滿意度調查表，調查表Cronbach′s α 為0.862。含自覺恢復情況、技術操作、康復指導質量、護理態度、其它5 個層面共18 個條目，各條目評價從“非常不滿意”到“非常滿意”使用Likert 5 級評分法，最低1 分，最高5 分。分值越高表示護理滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Harris 及ADL 評分的比較

觀察組術后1、2、4 周的Harris 評分高于對照組，觀察組的ADL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組Harris、ADL 評分的比較（分，±s）

表1 兩組Harris、ADL 評分的比較（分，±s）

Harris 評分術后1 周術后2 周術后4 周組別例數ADL 評分對照組觀察組t 值P 值33 30 68.36±17.21 79.14±18.52 3.02<0.05 77.56±6.45 82.34±5.35 4.03<0.05 84.42±6.74 91.81±1.12 7.65<0.05 75.49±5.18 80.15±7.14 3.70<0.05

2.2 兩組康復訓練總依從性的比較

觀察組的康復訓練總依從性高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組康復訓練總依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組護理滿意度的比較

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組護理滿意度的比較（分，±s）

表3 兩組護理滿意度的比較（分，±s）

組別例數自覺恢復情況技術操作康復指導質量護理態度其他總分對照組觀察組t 值P 值33 30 31.18±3.84 38.97±3.96 7.91<0.05 50.27±6.17 57.83±5.65 5.06<0.05 30.27±4.15 36.87±4.71 5.91<0.05 45.21±5.67 55.67±5.12 8.39<0.05 26.85±4.12 33.47±4.32 6.22<0.05 183.79±14.52 223.80±11.61 12.00<0.05

3 討論

老年人髖關節疾病因社會人口老齡化越發多見，AHR 為臨床治療首選，可恢復髖關節功能、解決髖關節疾病、改善老年生活質量[12]。本研究中開放式編碼找出的12 個初始概念和9 個范疇表明，影響術后早期康復的最直接和最主要的原因是疼痛，與邱蘭等[13]等指出的術后患者因疼痛不愿配合功能鍛煉，影響術后康復一致。進行有效疼痛管理，利于功能恢復與早期活動，提升住院滿意度[14]。AHR 患者因疼痛、憂慮術后療效等原因，易產生焦慮、恐懼等負面情緒[15]?；颊邔祻偷腻e誤認知、溝通不暢、營養狀況不佳導致的活動無耐力也是影響術后康復的重要因素?；谠碚摰幕颊邊⑴c模式下康復護理針對性強，利于AHR 患者關節功能恢復，實現生活自理，與胡艷研究相符[16]。

研究表明[17]，大多數髖關節置換患者存在了解其疾病及手術狀況的意愿，往往其參與需求遠高于其實際參與程度。根據上述所示，康復護理的關鍵是激勵患者自身力量，激發康復責任經三級編碼和不斷比較歸納出患者術后康復過程是責任賦予力量并由自我與親情、醫護力量三方互動，激發、履行和實現康復責任的過程。激發患者康復責任非獨立產生，是由多方力量互動所確立一個平面，貫穿整個康復過程。激發康復責任最大動力源于患者自身，即患者對康復的態度，相信康復對其關節恢復有益?；谠碚摰幕颊邊⑴c模式給患者提供平臺，體會到充分的尊重，給予其心理和情感支持，能加強康復的動機和信念，并緊緊圍繞其實際需求引導共同制定康復策略。由于康復策略考慮了患者自身的感受，且由患者自己參與策劃，因而康復過程中患者會投入極大熱情，康復訓練依從性明顯增強。調查顯示[18]老年對某些疾病預后信息更敏感，個人情感更脆弱。而患者履行康復責任的干預呈現多方面。對親人的依戀和被需要感是激發患者康復責任的最大外在動力。親人的陪伴和鼓勵最直接和有效地促進患者康復行為，親屬對康復的認知往往直接影響到患者。陪護因為常年接觸患者，對康復護理會形成自己的認知，這些認知未必正確，在和患者及家屬的密切接觸中可能會產生一些或正面或負面的影響，故不能忽視對家屬（陪護）的引導。傳統護理存在忽略患者合理需求等局限，護士服務態度較差、不重視患者情緒變化等，而生理、心理的良好狀態是保障患者康復的前提，重視術后護理可為提高手術質量打下良好基礎[19-20]。基于扎根理論的患者參與模式可提高康復訓練依從性，有助于自覺恢復、技術操作、康復指導質量、護理態度等提升。分析與以下因素有關：①最大限度調動患者的參與意識，激發能動性，建立良好互動；②利于改善患者負面情緒，促進遵醫囑行為；③利于患者和家屬正確認知康復護理，調和患者和家屬的分歧；④利于引導患者與家屬形成和調整個體化康復策略；⑤因康復護理中的不斷互動對護士提出更高的要求，通過實踐-學習-再實踐-再學習，使護士的專業素養、溝通、協調和引導能力不斷提高，在贏得患者尊重、信任的同時形成良好的護患關系。

綜上所述，基于扎根理論的患者參與模式在髖關節置換術康復護理中，對提高髖關節功能、日常生活活動能力、康復訓練依從性、護理滿意度有重要意義，值得臨床護理推廣應用。