內鏡下等離子刀治療鼻咽癌放療后原發灶殘留的臨床效果

陳 玄 魏璐璐 閆一敏

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種起源于鼻腔后狹窄鼻咽管的腫瘤[1]。NPC患者種族和地理分布差異較大，我國為NPC的高發地區，患病率為0.02%～0.05%[2]。由于病灶部位解剖的復雜性和放療的敏感性，放射治療或同步放化療是目前NPC治療的首選方案[3]，5年生存率可達80%以上，但仍有部分患者接受放射治療后出現局部復發和遠處轉移[4]。研究顯示，NPC首程治療后約15%患者存在局部殘留，其中遠期復發率最高可達30%[4]。因此NPC首程治療后殘留病灶清除的治療需要重視。由于病灶生物學行為和血供差，再次放療或手術切除治療方案臨床療效較差，且易發生黏膜壞死、吞咽困難等并發癥，嚴重影響患者生活質量[5]。隨著鼻竇外科技術的發展和研究的深入，更多微創方案納入臨床治療，其中內鏡或等離子刀的應用，為NPC治療提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年10月至2019年7月放療后原發灶殘留患者94例作為研究對象，全部患者納入前均接受放射治療，并經病理活檢確診為NPC原位殘留。納入患者均自愿加入本研究，全部操作均符合本院倫理學規范，排除遠處轉移、合并其他臟器嚴重疾病和功能異常患者。全部患者均為首程治療結束后復查發現原發灶殘留。按照其實際治療情況分為對照組和觀察組，其中對照組55例，觀察組39例，2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較/例

1.2 治療方法

全部患者術前進行鼻腔清洗、給予抗炎和鎮靜藥物。患者平臥位，經口靜吸復合插管全麻，面部消毒鋪巾。沖洗鼻腔后，內鏡下確定病灶位置、檢查病灶范圍。

對照組行內鏡下鼻咽原發病灶殘留切除術。內鏡從患側入路，內鏡下暴露蝶竇前壁后切除部分下鼻甲后，暴露上頜竇后外壁，磨除蝶竇前底壁擴大視野后切除殘留腫物，下至約0.2 cm的后壁組織。

觀察組行內鏡下等離子刀原發病灶殘留切除術。調節等離子刀消融檔位至7-9，電凝至3-4。根據檢查結果和暴露需求，切除鼻中隔后端組織。若殘留限于鼻咽部中線，即在內鏡下低溫等離子刀沿殘留組織邊緣0.5 cm左右邊界切除病灶，后至斜坡骨面，雙側至咽隱窩，下至寰椎。若殘留上及鼻中隔，則需擴大手術切除范圍，后至頭長肌，軟腭部分切除。若殘留繼續向上，則需擴大切除范圍至暴露鼻頂、蝶竇，并去除蝶竇黏膜。切除病變部位及同側咽鼓管軟骨段。切除后用等離子刀徹底止血，常規填充海綿壓迫止血。術后沖洗鼻腔，并根據情況拔除海綿。

1.3 指標觀察

手術情況：包括手術時間、出血量等。生活質量調查：于術后1個月使用生活質量調查問卷評估患者生活質量(QOL-C30)，其中包含5個維度，分數越高生存質量越好。隨訪：通過復查、門診隨訪及調閱再次住院資料的方式，對患者進行術后隨訪。

1.4 數據分析

應用統計學軟件SPSS 17.0進行數據分析，計量數據均進行正態分布性檢驗，符合正態分布數據以平均數±標準差表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗分析。不符合正態分布數據以中位數表示。計數數據以例數(%)形式表示，采用χ2檢驗或連續矯正卡方檢驗。如無特殊說明，顯著性水準α=0.05，所有P值均表示雙側概率。

2 結果

2.1 患者手術情況

2組患者全部在內鏡下完成手術，影像及內鏡觀察結果可見原發灶殘留完整切除。術后病理檢查非角化性未分化型癌74例，鱗狀細胞癌20例，與術前檢查結果一致。對照組手術時間明顯長于觀察組(P<0.05)，出血量明顯多于觀察組(P<0.05)；2組住院時間、并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.2 患者生活質量調查

全部患者均完成生活質量評估表。對照組軀體、認知、角色、情緒和社會功能得分明顯低于觀察組，總體健康狀況明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質量調查

2.3 隨訪情況

隨訪截至2020年12月，隨訪時間2～49個月，中位隨訪18個月。對照組13例患者術后接受化療，觀察組10例患者術后接受化療。隨訪期間，對照組1例患者術后20個月出現肺部轉移死亡，復發5例；觀察組無死亡，復發3例。2組1年生存率和無瘤生存率均為100%。

3 討論

NPC放射治療后仍有部分患者存在治療失敗，其中包括原發灶殘留和疾病復發[6]。放療后原發灶殘留可能是由于放射劑量不足、放射方案不合適或足量劑量治療后病灶仍未消退。本研究納入94例NPC原發灶殘留患者，在內鏡下切除殘留病灶。全部患者病灶均被切除，術后病理學檢測結果顯示，全部患者切除病灶邊緣皆為陰性，說明這種手術方法能夠很好清除病灶。

近年來，開放性手術在臨床上得到認可，但由于患病部位限制、入路行程長、視野欠佳、創面大等條件限制，影響患者恢復且易產生上頜骨壞死、面部麻木等并發癥[7]。等離子刀是目前常用的新技術，工作時溫度不高于70 ℃，不易造成周圍組織熱損傷，可減輕水腫和疼痛[8]。相較于其他傳統鼻外入路手術，鼻內鏡能夠減少對非手術組織的破壞。另一方面，等離子刀具有切割、電凝和吸引功能，可在內鏡狹小環境下無需更換器械，縮短手術時間的前提下減少出血量。因此在本研究中，觀察組手術時間明顯更短、出血量明顯更少。報道顯示，與腭入路、頸入路、上頜骨外翻等入路方式相比，內鏡下手術和住院時間明顯縮短，出血量明顯減少[9]。同時，等離子刀前端可根據入路需求進行彎曲，在內鏡下能夠更好操作。唐媛媛等報道顯示鼻內鏡聯合等離子超聲刀在鼻血管瘤治療中臨床效果顯著，與本研究中觀察組效果良好的結果一致[10]。但2組住院時間差異不明顯，這可能與內鏡下手術屬微創手術，創面均較小、恢復均較快有關。

住院期間患者均未出現大出血、聲嘶、靦腆和進食嗆咳等并發癥。出現鼻內切口紅腫伴白細胞升高的患者，經抗感染治療后痊愈。出現少量出血情況的患者，經壓迫止血、輸血和補液后，癥狀緩解。

病灶殘留雖然能通過再次放療治療，但這種治療的臨床效果不佳，且伴隨骨髓壞死、分泌性疾病等嚴重并發癥。同時鼻咽部黏膜仍接收高劑量輻射，已出現壞死、出血等并發癥，降低患者生活質量。本研究術后1個月對照組患者總體健康狀況不如觀察組，說明內鏡下等離子刀治療放療后原病灶殘留對患者術后生活質量改善情況更好。

本研究也存在不足之處。由于納入病例時間較短，僅觀察患者術后1年生存、疾病復發和并發癥情況，也未區分術后不同治療方案患者預后情況。因此在下一步的研究中，擬納入更多臨床資料，了解鼻內鏡下等離子刀臨床效果、長期生活質量情況等。

綜上所述，內鏡下等離子刀治療鼻咽癌放射治療后原發灶殘留，患者可獲得較好的生活質量，且無嚴重并發癥發生，近期臨床效果較好。