腹腔鏡下經肛拖出式直腸癌前切除術對低位直腸癌的療效及對患者肛腸功能和生活質量的影響

吳玲利

直腸癌屬消化系統最為常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率逐年上升[1-2]。目前臨床上治療仍以手術切除為主，而先前對于低位直腸癌患者主要采用開腹手術治療，但其創傷大、術后恢復慢且可延遲患者術后化療時間，隨著微創外科的發展，腹腔鏡下直腸癌根治術已逐漸取代開放手術，同時也顯著改善了直腸癌患者的預后，但手術過程一般需在腹部切口輔助下完成及取出標本，并不能達到完全微創，而有關研究發現經肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除術是安全有效的，但目前關于此術式的報道甚少[3-4]。因此本研究通過分析腹腔鏡下經肛拖出式直腸癌前切除術治療低位直腸癌的療效及對其肛腸功能和生活質量的影響，旨在為低位直腸癌微創術式的選擇提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年10月我科收治的153例行直腸癌手術治療的患者，根據術式分為研究組及對照組兩組，其中研究組76例，采用腹腔鏡下經肛拖出式直腸癌前切除術治療，男性42例、女性34例；年齡范圍34～62歲，平均年齡為(46.8±6.3)歲；腫瘤平均直徑：(3.6±0.5)cm；平均BMI：(22.2±2.6)kg/m2；術前腫瘤TNM分期：Ⅰ期50例、Ⅱ期26例；組織學分級：高分化53例、中分化去23例；腫瘤距肛緣平均距離：(7.3±1.3)cm；而對照組77例，采用腹腔鏡輔助直腸癌前切除術治療，男性45例、女性32例；年齡32～60歲，平均年齡為(48.5±6.5)歲；腫瘤平均直徑：(3.5±0.7)cm；平均BMI：(22.6±2.4)kg/m2；術前腫瘤TNM分期：Ⅰ期53例、Ⅱ期24例；組織學分級：高分化55例、中分化去22例；腫瘤距肛緣平均距離：(7.2±1.2)cm。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者根據相關標準[5]診斷為初診低位直腸癌；②所有患者腫瘤臨床分期為小于等于Ⅲ期；③患者年齡18～70歲；④所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①排除重要臟器功能障礙者；②所有患者均排除合并其他惡性腫瘤者；③排除轉診或復發性直腸癌患者；④排除術前行輔助化療等抗腫瘤治療者；⑤排除均排除腸梗阻或腸穿孔等其他高危因素或既往有腹部手術史者。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組 術前12 h禁食且行胃腸道準備，手術當前清晨禁水，術前半小時靜脈補液及電解質，并予以抗生素預防感染，術中患者取頭低腳高截石位，于臍上2 cm作一長約1 cm的手術切口，放入戳卡并建立氣腹，這時將腹腔鏡置入，查看腫瘤情況，另外在雙側麥氏點及腹直肌外側緣平臍處分別作1 cm的切口，置入戳卡后分別放入超聲刀及分離鉗，這時按照TME原則，分離直腸至肛提肌位置，同時超聲刀切除乙狀結腸血管弓外系膜至腫瘤上緣10 cm處，并在預留平面處用7號線結扎腸管，然后擴肛并放入卵圓鉗縫合直腸斷端，而后將腸管從肛門口翻出(含腫瘤)，并在其上方2 cm處自粘膜層至漿膜層切開，由此拖出近端乙狀結腸，并將腸管裸化至肛門口，這時切斷結扎線并將管狀吻合器底釘座置入，荷包縫合后回納腹腔，而后用直線閉合器閉合直腸殘端并將標本移除，最后經肛用管狀吻合器吻合。

1.3.2 對照組 術中嚴格按照相關手術標準[6]運用腹腔鏡輔助直腸癌前切除術治療，腹腔鏡下分離直腸及系膜組織后離斷直腸，而后擴大主操作孔至3～4 cm，把直腸拖出腹外，在離腫瘤至少10cm處離斷結腸并回納腹腔，在腹腔鏡下吻合創口，其余同研究組。

術后兩組患者均門診隨訪半年(均無復發跡象)，評估患者的生活質量。

1.4 實驗方法

采集治療前后4 ml空腹靜脈血，常規處理后用ELISA試劑盒檢測其血清相關指標。

1.5 評估指標

比較兩組患者圍術期指標；比較手術前后兩組患者血清胃腸動力相關指標(胃泌素、胃動素)的表達情況；采用肛腸測壓儀比較兩組患者手術前后肛門功能(肛管靜息壓、直腸最大耐受量、肛管最大收縮壓)的差異情況；應用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表[7](EORTC QLQ-C30)比較兩組患者術后半年的生活質量情況。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計軟件分析，計量資料及計數資料分別用t及χ2檢驗，當P<0.05時，有統計學差異。

2 結果

2.1 圍術期指標比較

研究組患者的手術時間、住院時間、術后首次排氣時間及術后并發癥發生率如切口感染、吻合口瘺、肺部感染及泌尿系感染等并發癥均顯著優于對照組(P<0.05)，而在術中淋巴結清掃數量及出血量比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 圍術期相關指標比較

2.2 手術前后血清胃腸動力指標差異比較

術前兩組患者的血清胃腸動力指標比較均無差異(P>0.05)，而術后3天研究組患者的血清胃腸動力指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 手術前后血清胃腸動力相關指標差異比較

2.3 手術前后肛門功能的差異情況比較

術前兩組患者的肛門功能相關指標比較均無差異(P>0.05)，而術后3天研究組患者的肛門功能相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 手術前后肛門功能的差異情況比較

2.4 兩組患者手術前后生活質量的差異情況比較

術前兩組患者的生活質量相關指標比較均無差異(P>0.05)，而術后半年研究組患者的生活質量相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后生活質量量表評分的差異情況比較

3 討論

低位直腸癌是指肛管直腸環至腹膜反折位置且離肛緣8cm以內的直腸癌[8]。目前治療此病首選手術切除手段，且隨著腹腔鏡技術的推廣及應用，低位直腸癌腹腔鏡手術治療率逐漸上升，但為進一步促進患者康復并改善其生活質量，有人提出經自然腔道手術治療，因此，經肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除術由此而生，且DELACY等諸多學者發現此術式是安全可行的，但針對其的相關報道甚少[9]。因此本研究通過分析此術式治療低位直腸癌的療效等，以期為低位直腸癌微創術式的改良提供幫助。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間、住院時間、術后首次排氣時間及術后并發癥發生率均顯著少于對照組(P<0.05)，而在術中淋巴結清掃數量及出血量比較無差異(P>0.05)，以上結果表明此術式與常規腹腔鏡手術比較，可進一步加快患者的康復速度同時有效提高手術安全性[10]；胃腸激素包括胃動素及胃泌素，其中胃動素可促進胃及小腸運動，而胃泌素則可刺激胃酸分泌，且相關文獻稱術后患者的胃腸動力會發生變化，原因可能為手術對胃腸道的干擾、交感神經的作用及胃腸激素相關。本研究發現術后3天研究組患者的血清胃腸動力相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，考慮可能與直腸經肛門拖出切除術不切開腹壁取標本，進而對患者腹膜損傷較輕，因此對患者胃腸刺激較小且對胃腸神經抑制功能較弱有關[11]。另外我們發現術前兩組患者的肛門功能相關指標比較均無差異(P>0.05)，而術后3天研究組患者的肛門功能相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，表明直腸經肛門拖出切除術對患者的肛門功能影響較小，分析原因可能與其對機體的自主神經影響較小有關[12]。最后我們對兩組術后的生活質量進行了對比發現術前兩組患者的生活質量相關指標比較均無差異(P>0.05)，而術后半年研究組患者的生活質量相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，進一步證實直腸經肛門拖出切除術治療低位直腸癌的優勢所在[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡下經肛拖出式直腸癌前切除術對低位直腸癌的療效更為顯著，同時對機體的肛腸功能影響較小，并能改善患者的生活質量，值得臨床推廣應用。