中醫綜合康復治療膝關節骨性關節炎的療效及其對骨關節功能和骨質代謝的影響

薛兆龍，劉宗超，王勤業△

1.上海市嘉定區南翔醫院骨科，上海 201802；2.西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科，四川瀘州 646000

膝關節骨性關節炎多發生于老年人，臨床上主要表現為關節腫痛和關節活動受限，常常合并繼發性滑膜炎，其主要特點為起病慢，活動后疼痛，休息后緩解，最終發展為關節變性，嚴重影響患者的生活質量。目前，膝關節骨性關節炎治療方法主要為在關節腔內注射幾丁糖以緩解癥狀，恢復滑囊液的彈性，但單獨使用療效并不理想[1]。近年來，以中醫為基礎的綜合康復治療，包括康復訓練、針灸、膝關節的中藥熏蒸和中藥辨證論治等能夠明顯緩解膝關節骨性關節炎的癥狀，具有療效持久、不良反應少等優點，受到患者和學者們的青睞[2-3]。本研究通過中醫綜合康復治療膝關節骨性關節炎取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年6月在上海市嘉定區南翔醫院診治的膝關節骨性關節炎患者104例。西醫診斷標準參照《骨關節炎診療指南(2018版)》[4]，中醫診斷標準參照《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[5]，符合肝腎虧虛型，主證有潮熱，盜汗或者自盜汗，關節疼痛，屈伸不利和腰膝酸軟，次癥有關節腫脹，活動受限，精神疲乏，舌質尖紅，舌苔少津，脈細數或細沉。排除標準：(1)其他類型的膝關節炎如風濕、類風濕關節炎和痛風等；(2)局部有感染、潰瘍和紅腫等；(3)對本研究使用的藥物過敏；(4)繼發性膝關節炎如創傷史等；(5)合并滑膜炎或者關節嚴重變形；(6)嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；(7)精神性疾病和智力障礙。將入選患者分為觀察組和對照組，各52例。觀察組男31例，女21例；年齡45～79歲，平均(62.82±8.27)歲；病程0.5～5.5年，平均(2.26±1.08)年；體質量57～78 kg，平均(63.27±5.28)kg；部位：雙側41例，單側11例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級30例，Ⅳ級9例。對照組男29例，女23例；年齡45～79歲，平均(62.62±5.27)歲；病程0.5～5.5年，平均(2.21±1.18)年；體質量56～79 kg，平均(63.82±6.17)kg；部位：雙側38例，單側14例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級28例，Ⅳ級8例。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組給予常規西藥治療，觀察組在對照組的基礎上予以中醫綜合康復治療。常規西藥治療：患者入院后予以鹽酸氨基葡萄糖膠囊 750 mg口服，每天2次，8周為1個療程；雙氯芬酸鈉 10 mg口服，每天2次，8周為1個療程；膝關節內抽取積液后，注射幾丁糖2 mL，每周1次，4周為1個療程。中醫綜合康復治療具體如下。(1)康復治療：在急性期保持膝關節制動，緩解后逐步開始膝關節康復鍛煉，主要包括高抬腿踏步、伸膝運動和髕骨運動等；(2)針刺療法：對急性發作期的患者采用針刺療法，主要對梁丘穴、足三里穴、血海穴、內外膝眼穴和鶴頂穴，針刺后加溫艾條溫灸，每天1次，連續1周，休息2 d后繼續針灸1周，2周為1個療程；(3)中藥熏蒸：透骨草和海桐皮各25 g，威靈仙、蘇木和伸筋草各20 g，生川烏和川芎各10 g，將藥物放入1 L水中浸泡1 h，煮沸后進行關節熏蒸，每天2次；(4)中藥治療：黃芪、牛膝、地龍和透骨草各15 g，熟地黃、桂枝、獨活和仙靈脂各10 g，根據患者的癥狀進行加減，每天1劑，分早、晚2次口服，4周為1個療程。

1.2.2療效評價 根據《中醫病證療效診斷標準》[6]進行療效評價：膝關節腫脹和疼痛消失，膝關節功能恢復正常為臨床治愈；膝關節疼痛和腫脹癥狀基本消失，膝關節功能顯著恢復，可以正常工作和生活為顯效；膝關節疼痛和腫脹明顯好轉，膝關節功能部分恢復，功能輕度受限，可以自主生活為有效；膝關節癥狀和體征及膝關節功能無明顯改善為無效。總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

1.2.3中醫證候評分、國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(IKDC)評分、Tegner評分和股四頭肌萎縮程度測定 中醫證候評分：根據患者治療前后彈響、僵硬、疼痛、活動受限和腫脹5個癥狀按照每個項目0～4分進行評估，總分0～20分，分數越高表示癥狀越嚴重。IKDC評分：評估患者治療前后膝關節活動功能，較全面地評價膝關節的主觀和客觀癥狀，共11個項目，總分0～100分，分數越高表示功能越好。Tegner評分：根據膝關節運動評分量表對患者治療前后膝關節活動情況進行評分，共10個等級，總分0～10分，分數越高表示功能越好。股四頭肌萎縮程度測量：在髕骨上方10 cm處測量大腿圍。股四頭肌萎縮程度=健側大腿圍-患側大腿圍。

1.2.4血液標本留取和檢測 患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，取上清液約3 mL，放置于-80 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清軟骨寡聚基質蛋白(COMP)、骨鈣素(BGP)、骨保護素(OPG)和Ⅱ型膠原C-端肽(CTX-Ⅱ)水平，所有試劑盒購自R&D公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標 觀察兩組治療療效和不良反應發生情況，比較兩組治療前及治療4周后中醫證候評分、IKDC評分、Tegner評分、股四頭肌萎縮程度、平衡能力、步態，以及血清COMP、BGP、OPG和CTX-Ⅱ水平的變化。

2 結 果

2.1兩組治療后療效比較 觀察組總有效率(90.38%)明顯高于對照組(73.08%)，差異有統計學意義(χ2=4.121，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后療效比較

2.2兩組中醫證候評分、IKDC評分、Tegner評分和股四頭肌萎縮程度比較 兩組治療前中醫證候評分、IKDC評分、Tegner評分和股四頭肌萎縮程度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的中醫證候評分和股四頭肌萎縮程度均較治療前明顯降低(P<0.01)，而兩組IKDC評分和Tegner評分均較治療前明顯升高，且觀察組比對照組降低或升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組中醫證候評分、IKDC評分、Tegner評分和股四頭肌萎縮程度比較

2.3兩組治療前后平衡能力和步態比較 治療前兩組前后軸指數、左右軸指數、步長和步速差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組前后軸指數和左右軸指數較治療前明顯降低(P<0.01)，步長和步速均較治療前明顯增加(P<0.01)，且觀察組比對照組降低或增加更明顯，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后平衡能力和步態比較

2.4兩組治療前后血清COMP、BGP、OPG和CTX-Ⅱ水平比較 兩組治療前血清COMP、BGP、OPG和CTX-Ⅱ水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組COMP和CTX-Ⅱ水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，而兩組血清BGP和OPG水平較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組比對照組降低或升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后血清COMP、BGP、OPG和CTX-Ⅱ水平比較

2.5兩組治療不良反應發生率比較 治療后，兩組心、肝和腎等臟器均未見明顯的不良反應。觀察組有2例出現惡心、嘔吐，1例出現上腹部不適，不良反應發生率為5.77%(3/52)；對照組有3例出現腹痛，3例出現惡心嘔吐，不良反應發生率為11.54%(6/52)；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.487，P>0.05)。

3 討 論

膝關節骨關節炎主要的病理變化關節軟骨表面粗糙，軟化，發生皸裂，引發炎癥。幾丁糖是一種高分子多糖體生物材料，能夠附著在關節表面，形成生物屏障，降低因摩擦對關節軟骨的損傷，同時可以抑制軟骨基質降解酶對基質的損害，抑制炎癥介質的擴散，促進滑膜細胞合成透明質酸，進而對受損軟骨進行有效保護[7]。中醫綜合康復治療采用康復、針灸、中藥熏蒸和中藥口服等手段對患者進行綜合治療，在治療骨性關節方面取得了較好的療效[8]。

本研究結果發現，觀察組療效明顯優于對照組，治療后兩組中醫證候評分和股四頭肌萎縮程度均較治療前明顯降低，而IKDC評分和Tegner評分均較治療前明顯升高，且觀察組升高或降低情況優于對照組(P<0.01)，說明中醫綜合康復治療能夠明顯改善癥狀和提高膝關節的功能，與文獻報道的結果一致[9]。本研究還發現，治療后兩組前后軸指數和左右軸指數較治療前明顯降低，步長和步速均較治療前明顯增加，且觀察組升高或降低情況優于對照組(P<0.01)，說明中醫綜合康復能夠明顯改善患者膝關節的平衡能力和步態。

中醫綜合康復治療中，康復治療主要具有緩解關節功能進一步減退，以及恢復關節功能的作用，單純運動療法能夠明顯增加肌力和膝關節的穩定性，具有改善局部的血運及軟骨的營養狀況，促進損傷的修復的作用，同時功能鍛煉能夠明顯改善關節源性肌肉抑制[10]。針灸可以通過針刺穴位達到通經活絡和改善氣血的效果，加速血液循環，改善膝關節局部神經體液調節，調節代謝紊亂，促進關節面的修復[11]。中藥熏蒸具有改善局部血液循環，促進軟組織和肌腱彈性恢復的作用，這可能與中藥熏蒸藥物成分具有一定的聯系[12-14]。透骨草化學成分復雜，主要的藥理學作用為抗感染鎮痛、抑菌和抗過敏；海桐皮可減少炎癥物質堆積，增強肌肉力量，促進關節功能恢復；威靈仙主要含白頭翁素成分，具有抑菌、抗感染、鎮痛和解痙等作用；蘇木主要含原蘇木素等成分，具有抗感染、抗病毒和抗氧化作用；伸筋草主要含有三萜或者生物堿類，具有抗感染、抑菌、鎮痛和抗氧化作用；生川烏主要含有生物堿，具有抗感染、鎮痛和抑菌等作用；川芎主要含有揮發油等成分，具有促進血管舒張、抗感染和鎮痛等作用。中醫認為，骨性關節炎主要由肝腎虧虛引起，以補肝益腎為主治療，中醫綜合康復治療療效顯著主要與本方的成分有關[15-17]：黃芪主要含有黃酮類和皂苷類，具有保護肝臟、延緩衰老和免疫調節作用；牛膝主要含有牛膝多糖，具有補肝腎、強筋骨和活血祛瘀等功效；地龍主要含有有纖溶活性的蛋白類成分，具有保護腎臟和抗菌等作用；透骨草具有抗感染、鎮痛和抑菌等作用；熟地黃具有抗感染、抗氧化和抗衰老等作用；桂枝主要含有桂枝皮酸成分，具有抗感染、抗病毒、鎮痛、抑菌和鎮靜等作用；獨活含有纖溶活性的蛋白酶類成分，具有保護腎臟和抗菌等作用；仙靈脂具有抗感染、促進血管新生、抑制骨吸收等作用。綜合本方具有護肝護腎、鎮痛、抗感染、抗病毒和抗氧化作用。

本研究發現，治療后兩組的COMP和CTX-Ⅱ水平均較治療前明顯降低，而兩組的血清BGP和OPG水平較治療前明顯升高，且與對照組比較，觀察組的降低或升高水平更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。COMP是一種存在于關節軟骨細胞外基質的非膠原糖蛋白質，與軟骨的代謝具有密切相關，由軟骨細胞和滑膜細胞分泌，其主要功能是調控膠原纖維的重構和軟骨內成骨。當關節軟骨被損傷時，軟骨基質降解后可產生COMP釋放入血，故血清COMP水平是反映軟骨破壞程度、炎癥水平和療效評價的重要指標。CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原蛋白的降解產物，是一種高分子蛋白質，具有豐富的羥脯氨酸，對軟骨損傷的修復具有重要作用。BGP是反映成骨細胞代謝能力的重要指標，由成骨細胞和肥大軟骨細胞合成并分泌。OPG具有抑制破骨細胞活性、誘導破骨細胞凋亡、增加骨小梁的骨量、提高骨密度的作用。本研究結果發現，與對照組比較，觀察組患者血清BGP和OPG水平明顯升高，與以往文獻報道結果一致[18]。

綜上所述，中醫綜合康復治療膝關節骨性關節炎的療效顯著，能夠明顯改善膝關節功能和骨質代謝平衡。