右美托咪定對下肢踝關(guān)節(jié)手術(shù)使用止血帶引起的缺血再灌注損傷的保護作用

唐恩輝，徐華琴，蔡明珍，翁 浩

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201499

下肢骨科手術(shù)術(shù)中多使用止血帶，從而達到減少術(shù)中失血和保持手術(shù)視野清晰的目的。止血帶使用時間太長會引起肢體缺血，當(dāng)恢復(fù)肢體的血供后，會在一定時間內(nèi)出現(xiàn)組織損傷加重，即肢體的缺血再灌注損傷[1]。由止血帶引起的損傷主要是肢體急性缺血和急性肺水腫等，甚至危及生命，其機制是氧化自由基的大量釋放和細胞內(nèi)的鈣超載，最終引起微血管功能障礙[2]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，對心、腦、腎等重要臟器具有保護作用[3]。有研究顯示，使用右美托咪定麻醉能夠明顯減輕缺血再灌注后的腎臟損傷，右美托咪定能夠有效降低因止血帶引起的上肢缺血再灌注損傷，對機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的釋放具有明顯抑制作用[4]。本研究采用右美托咪定對下肢手術(shù)患者進行麻醉，觀察其對止血帶引起的下肢缺血再灌注損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月在本院行下肢踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者90例，并將其分為觀察組和對照組，各45例。其中觀察組男27例，女18例；年齡20～45歲，平均(37.93±4.18)歲；手術(shù)部位：左踝19例，右踝26例；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例。對照組男28例，女17例；年齡22～47歲，平均(37.31±5.23)歲；手術(shù)部位：左踝21例，右踝24例；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究均知情同意，簽署知情同意書；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前使用抗凝劑、止血藥物；(2)術(shù)前使用氧化劑或抗過氧化劑；(3)術(shù)前使用腎上腺皮質(zhì)激素等影響免疫反應(yīng)的藥物；(4)合并代謝性和免疫性疾病；(5)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦器官疾病；(6)體質(zhì)量高于或低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的30%以上；(7)使用止血帶時間短于60 min或長于120 min。兩組年齡、性別、手術(shù)部位和ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h和禁飲4 h，進入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率(HR)等。兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在腰椎3～4間隙進行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因15 mg，整個過程將感覺平面阻滯在胸椎8以下，維持患者的自主呼吸。對照組常規(guī)在患者大腿的中上1/3處放置止血帶，壓力設(shè)置為300 mm Hg，時間設(shè)定為60 min。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時予以麻黃堿5 mg，當(dāng)HR<55次/分時，予以阿托品0.25 mg。觀察組在使用止血帶前，予以右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，10 min注射完畢，維持量0.6 μg/(kg·h)。記錄麻醉過程中高血壓、低血壓、惡心嘔吐、心動過緩和心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2血液標(biāo)本留取和檢測 在使用止血帶前(T0)及松止血帶后15 min(T1)、30 min(T2)，60 min(T3)、2 h(T4)分別抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置20 min，然后采用3 000 r/min的離心機離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，置于-80 ℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-10、8-異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)和一氧化氮(NO)水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。采集動脈血行血氣分析，觀察二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組T0～T4時點各HR、平均動脈壓(MAP)、PaCO2、PaO2、TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α、NO、LDH、CK和CK-MB水平，以及兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組各個時點HR、MAP、PaCO2和PaO2水平比較 兩組T0～T4各個時點HR、MAP、PaCO2和PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組在各個時點HR、MAP、PaCO2和PaO2水平比較

組別nT1HR(次/分)MAP(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)觀察組4578.27±8.2895.73±8.3938.72±3.2892.17±5.28對照組4580.82±9.2797.62±7.5337.16±4.1592.71±6.27

組別nT2HR(次/分)MAP(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)觀察組4572.82±8.1796.83±10.2738.17±2.7390.27±5.28對照組4575.75±9.0594.27±9.2837.28±3.1789.87±6.27

組別nT3HR(次/分)MAP(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)觀察組4572.78±7.4992.47±9.4839.27±3.8290.47±6.13對照組4574.67±8.3489.39±8.2938.38±3.2690.18±5.27

組別nT4HR(次/分)MAP(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)觀察組4580.57±6.3899.27±12.7238.26±3.8390.56±5.06對照組4581.87±7.2897.38±11.2738.83±4.1390.17±6.34

2.2兩組各個時點血清TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α和NO水平比較 兩組T0時點血清TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α和NO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組T1～T4時點血清TNF-α、8-iso-PGF2α和NO水平較T0時點明顯升高，血清IL-10水平較T0時點明顯降低，而對照組與觀察組比較升高或降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各個時點血清TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α和NO水平比較

組別nT1TNF-α(μmol/L)IL-10(μmol/L)8-iso-PGF2α(pg/mL)NO(μmol/L)觀察組4522.66±5.87ab15.38±5.29ab107.28±21.72ab102.92±5.38ab對照組4526.72±5.1311.49±6.16128.36±25.27125.28±6.28

組別nT2TNF-α(μmol/L)IL-10(μmol/L)8-iso-PGF2α(pg/mL)NO(μmol/L)觀察組4525.83±6.38ab12.72±4.81ab124.27±25.82ab118.23±9.21ab對照組4529.34±5.2910.37±3.37152.73±32.83136.54±11.38

續(xù)表2 兩組各個時點血清TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α和NO水平比較

組別nT4TNF-α(μmol/L)IL-10(μmol/L)8-iso-PGF2α(pg/mL)NO(μmol/L)觀察組4520.72±7.18ab14.81±5.32ab103.28±19.27ab97.22±7.32ab對照組4525.38±6.3711.25±4.13126.82±23.35112.18±8.29

2.3兩組各個時點血清LDH、CK和CK-MB水平比較 兩組T0時點血清LDH、CK和CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時點LDH、CK和CK-MB水平均較T0時點明顯升高，且對照組與觀察組比較升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組各個時點血清LDH、CK和CK-MB水平比較

組別nT1LDHCKCK-MB觀察組45284.29±78.13ab246.76±67.83ab18.28±4.92ab對照組45343.67±89.15296.75±78.3521.92±3.85

組別nT2LDH(U/L)CKCK-MB觀察組45321.37±97.18ab328.29±83.13ab19.78±4.28ab對照組45378.26±101.27384.38±87.4323.82±4.67

組別nT3LDHCKCK-MB觀察組45297.27±87.12ab282.18±83.2716.39±3.94ab對照組45348.28±79.31318.31±92.3521.72±4.13

組別nT4LDHCKCK-MB觀察組45278.18±88.29ab268.38±67.21ab15.38±4.28ab對照組45337.29±92.16279.37±84.2519.29±4.19

2.4兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組，而高血壓和止血帶疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

由于術(shù)中使用止血帶能夠明顯降低術(shù)中出血量，使視野更為清晰，有利于手術(shù)的順利完成，因此下肢踝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中常常使用止血帶，但使用止血帶存在不良反應(yīng)，如造成肢體缺血和解除止血帶后的缺血再灌注損傷。有研究顯示，止血帶充氣8 min后，使用者細胞內(nèi)的PaO2幾乎降低到0 mm Hg，可導(dǎo)致無氧代謝，在之后0.5～1.0 h可出現(xiàn)細胞內(nèi)代謝性酸中毒，后者會引起肌紅蛋白、細胞內(nèi)相關(guān)酶和鉀離子釋放，導(dǎo)致肢體水腫[5]；持續(xù)1 h后，血管內(nèi)皮的完整性會被破壞，加重水腫的發(fā)生。止血帶松開后，極易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，松開止血帶5～20 min后，氧自由基大量釋放，易導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷[6]。此外，止血帶引起的缺血和酸中毒會導(dǎo)致機體凝血功能改變和出現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]。有文獻報道，右美托咪定聯(lián)合麻醉使用能夠明顯緩解肢體缺血再灌注損傷，原因可能是右美托咪定能夠抑制中樞的交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)的張力，增強迷走神經(jīng)的活性，同時可以激動交感神經(jīng)末梢突出前α2受體，減少兒茶酚胺釋放，緩解機體的應(yīng)激反應(yīng)[8]。另外，右美托咪定可通過激活膽堿抗炎通路，抑制細胞因子的合成，從而抑制炎性反應(yīng)[9]。故本研究將右美托咪定聯(lián)合麻醉應(yīng)用到下肢踝關(guān)節(jié)手術(shù)，觀察期對止血帶引起的下肢缺血再灌注損傷的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組T0～T4各個時點HR、MAP、PaCO2和PaO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者麻醉后HR、血壓和血氣分析指標(biāo)無明顯差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組T0時點血清TNF-α、IL-10、8-iso-PGF2α和NO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時點血清TNF-α、8-iso-PGF2α和NO水平較T0時點升高，兩組T1～T4時點血清IL-10水平較T0時點降低，且對照組升高或降低水平與觀察組比較更為明顯，提示右美托咪定能夠抑制促炎因子釋放，促進抗炎因子生成，緩解因止血帶引起的炎性反應(yīng)，降低對機體的損傷，這與文獻[10-11]報道的結(jié)果一致。

當(dāng)組織或器官出現(xiàn)缺血再灌注損傷時，肢體微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致大血管通透性增高及組織水腫。LDH幾乎存在于所有器官或組織細胞中，以心肌和骨骼肌最為豐富，當(dāng)上述器官受損時，受損的細胞釋放LDH入血，導(dǎo)致血清LDH升高[12]。CK主要存在于骨骼肌、心肌和腦等組織，主要參與細胞內(nèi)的能量代謝、腺苷三磷酸(ATP)再生和肌肉收縮，可以反映骨骼肌損傷情況[13]。CK-MB主要存在于心肌內(nèi)，也存在于橫紋肌，故也常常將血清CK-MB水平作為衡量心肌和橫紋肌損傷的指標(biāo)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組T0時點血清LDH、CK和CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時點血清LDH、CK和CK-MB水平均較T0時點升高，且觀察組較對照組升高更為明顯，說明右美托咪定對下肢缺血再灌注損傷有一定保護作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組，而高血壓和疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，兩組嘔吐發(fā)生率無明顯差異，說明右美托咪定能夠緩解麻醉后引起的心律失常、低血壓和止血帶引起的疼痛。

總之，右美托咪定可通過降低機體炎癥水平，緩解下肢肌肉的損傷，從而達到對使用止血帶引起的下肢缺血再灌注損傷的保護作用。