以?？茷橹匦难永m(xù)護(hù)理模式癌痛管理效果分析*

溫雅婷，袁 敏，黃曉燕，徐 玲，李元鳳

重慶市中醫(yī)院：1.皮膚科;2.腫瘤科，重慶 400013

疼痛在癌癥患者中具有相當(dāng)高的發(fā)生率[1]。有研究顯示，晚期癌癥患者64%伴有中重度癌痛[2]。因此，控制癌痛作為提升癌癥患者生活質(zhì)量的重要途徑，一直是腫瘤治療過程中關(guān)注的重點(diǎn)問題。近年來，隨著“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的普及，癌痛患者出院后的延續(xù)護(hù)理逐漸受到重視[3]。研究普遍認(rèn)為，在優(yōu)先考慮患者舒適度的姑息治療理念下，延續(xù)護(hù)理對(duì)控制癌痛具有積極作用，可以提升患者及其家屬的生活質(zhì)量[4]。然而，關(guān)于何種延續(xù)護(hù)理模式對(duì)癌痛控制更為有效，理論和實(shí)踐仍處于討論和探索階段。本研究以專科為重心的延續(xù)護(hù)理模式為對(duì)象，分析該模式對(duì)于癌痛控制的實(shí)踐效果，提煉延續(xù)護(hù)理控制癌痛爆發(fā)的影響因素，提出改進(jìn)控制癌痛延續(xù)護(hù)理模式的相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2019年7月某三甲醫(yī)院腫瘤科出院癌痛患者441例，其中男266例，女175例；平均年齡(61.31±9.39)歲；按腫瘤原發(fā)部位分類：肺癌150例，結(jié)直腸癌66例，乳腺癌46例，肝癌32例，子宮及卵巢癌29例，胃癌24例，食道癌24例，顱內(nèi)惡性腫瘤20例，胰腺癌15例，其他部位惡性腫瘤35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為癌癥患者，并且臨床資料完整；(2)在住院期間發(fā)生過疼痛評(píng)分≥4分的爆發(fā)痛；(3)意識(shí)清楚，能夠理解和回答問題；(4)小學(xué)及以上文化程度，同意通過電話或網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)護(hù)人員溝通；(5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(2)癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，有失明、耳聾等殘疾；(3)失去自理能力，需由家人協(xié)助治療。剔除、脫落和中止研究的標(biāo)準(zhǔn)：(1)誤納、誤診；(2)因死亡或其他原因退出；(3)失訪。重復(fù)入院的患者以第1次出院后延續(xù)護(hù)理記錄為準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1延續(xù)護(hù)理方法 (1)成立癌痛延續(xù)護(hù)理小組。護(hù)理小組構(gòu)成：組長1人，組員18人，組長為護(hù)士長，組員護(hù)士18人，其中腫瘤?？谱o(hù)士2人，疼痛?？谱o(hù)士1人，心理咨詢師1人。組長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制，統(tǒng)籌管理。護(hù)士負(fù)責(zé)建立患者癌痛檔案，對(duì)出院癌痛患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理。(2)延續(xù)護(hù)理實(shí)施方法。主要采取電話和網(wǎng)絡(luò)等延續(xù)護(hù)理工作平臺(tái)進(jìn)行非面談式的健康教育，具體方法如下：患者出院后由隨訪護(hù)士每周電話隨訪1次，連續(xù)電話隨訪至少5次；24 h接聽癌痛患者電話咨詢；建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，如微信群、QQ群。詳細(xì)記錄電話及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)雙向隨訪結(jié)果。

1.2.2癌痛程度評(píng)估 采用數(shù)字化評(píng)估量表(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3服藥依從性評(píng)價(jià) 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，項(xiàng)目包括：(1)是否按時(shí)服藥；(2)是否按量服藥；(3)是否按計(jì)劃復(fù)診；(4)是否按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分；(5)是否積極觀察并處理不良反應(yīng)。完全符合以上5項(xiàng)要求為依從性好，3項(xiàng)及以下不符合要求為依從性一般，3項(xiàng)以上不符合要求為依從性差。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 441例癌痛患者在研究過程中有2例失訪，2例死亡，共437例患者納入統(tǒng)計(jì)。

2.2溝通有效性分析 電話回訪時(shí)，437例患者中大部分為患者本人接聽，少數(shù)為家屬代替接聽，大部分患者及家屬接受健康指導(dǎo)，但仍有少部分患者及家屬拒絕接受指導(dǎo)?？偦卦L次數(shù)2 288次，有效回訪2 278次，平均通話時(shí)間(2.569±0.758)min，患者本人接聽1 965次，家屬接聽323次，接通后拒絕接受指導(dǎo)41次?；颊咧鲃?dòng)電話咨詢情況：主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)109例(24.9%)，主動(dòng)咨詢次數(shù)129次，平均通話時(shí)間(1.991±0.694)min。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)患者及家屬參與互動(dòng)情況：>10次0例，5～10次19例(4.3%)，<5次63例(14.4%)，未參與355例(81.2%)。

2.3服藥依從性情況 調(diào)查顯示，出院癌痛患者依從性好49例(11.2%)，依從性一般294例(67.3%)，依從性差94例(21.5%)，提示患者出院后服藥依從性普遍較差。主動(dòng)參與網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.142，P<0.05)。

2.4疼痛發(fā)生情況 出院癌痛患者疼痛發(fā)生率較高，5周內(nèi)僅有7例未發(fā)生爆發(fā)痛，最多者為21次爆發(fā)痛。自變量賦值：依從性差=1，依從性一般=2，依從性好=3。5周內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.622，P<0.001)，即服藥依從性越好，爆發(fā)痛次數(shù)越少。爆發(fā)痛次數(shù)與總通話次數(shù)、總通話時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.121，P<0.05；r=-0.170，P<0.001)，即隨著溝通頻次、時(shí)間的增加，患者爆發(fā)痛次數(shù)呈下降趨勢(shì)。

2.5止痛藥不良反應(yīng)發(fā)生情況 出院癌痛患者止痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其中，便秘的發(fā)生率最高，達(dá)93.4%(408/437)，其次為惡心嘔吐，發(fā)生率為18.8%(82/437)，嗜睡發(fā)生率為1.6%(7/437)，排尿困難發(fā)生率為1.4%(6/437)，皮膚瘙癢發(fā)生率為1.4%(6/437)。服藥不良反應(yīng)發(fā)生后僅有68例(15.6%)患者(包括家屬)主動(dòng)向延續(xù)護(hù)理小組求助，127例(29.1%)憑借自身經(jīng)驗(yàn)自行處理服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，59例(13.5%)患者只是在電話回訪過程中才知曉自身癥狀為服藥不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1出院癌痛患者的疼痛控制效果 本研究以腫瘤科護(hù)理工作者為成員組建延續(xù)護(hù)理小組，對(duì)出院的癌痛患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，研究結(jié)果顯示，盡管采用了當(dāng)前?？漆t(yī)院實(shí)施延續(xù)護(hù)理的常規(guī)手段，但是居家癌痛患者的疼痛控制效果并不理想。幾乎所有癌痛患者出院后均發(fā)生過爆發(fā)痛，發(fā)生次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院期間接受疼痛規(guī)范化治療時(shí)期。居家癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)上升的一個(gè)重要原因是延續(xù)護(hù)理工作并沒有很好地控制患者的服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，5周內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.622，P<0.001)。多數(shù)患者盡管接受了延續(xù)護(hù)理小組的指導(dǎo)和教育，但其服藥依從性仍然較差，往往在爆發(fā)痛時(shí)才會(huì)臨時(shí)服用止痛藥物。由于沒有完全接受癌痛延續(xù)護(hù)理小組的健康指導(dǎo)，居家癌痛患者服用鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。盡管一些系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)，延續(xù)性護(hù)理是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要[5]，但是針對(duì)癌痛控制的延續(xù)護(hù)理而言，以電話和網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)的隨訪式延續(xù)護(hù)理模式效果并不明顯，因此，關(guān)于有效的癌痛控制延續(xù)護(hù)理模式的研究仍是一個(gè)重要攻關(guān)課題。

3.2?？茷橹匦难永m(xù)護(hù)理模式的局限 本研究采用了以?？茷橹匦牡陌┩囱永m(xù)護(hù)理控制方式，但結(jié)果表明這種單一的延續(xù)護(hù)理模式具有明顯的局限性。目前，出院癌痛控制的隨訪多以專科護(hù)士為主導(dǎo)[6-7]，但相關(guān)研究顯示，這種癌痛隨訪制度落實(shí)的效果并不理想[8]。本研究認(rèn)為，這種不理想的原因并不是護(hù)士缺乏疼痛控制的相關(guān)知識(shí)，而在于以專科為重心的延續(xù)護(hù)理模式的內(nèi)在缺陷。這些患者住院期間接受癌痛規(guī)范化治療的效果比較明顯，顯示該延續(xù)護(hù)理小組成員擁有足夠的疼痛護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。但是，以電話或網(wǎng)絡(luò)為隨訪平臺(tái)存在著明顯的溝通障礙，部分患者因?yàn)椴∏閻夯蚯榫w不佳不愿多談，有些數(shù)據(jù)如爆發(fā)痛次數(shù)回答較模糊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如在院期間的記錄準(zhǔn)確。隨著溝通頻次、時(shí)間的增長，以及患者參與互動(dòng)的主動(dòng)性提升，延續(xù)護(hù)理控制癌痛的效果可以有效提升，這主要源于小組成員可以基于患者的情況做出針對(duì)性處理。但是，專科為重心的延續(xù)護(hù)理模式卻面臨以下問題：一是溝通障礙無法完全消除，二是資源限制阻礙持續(xù)改進(jìn)。電話和網(wǎng)絡(luò)等通信工具仍是?？蒲永m(xù)護(hù)理采用的主要溝通渠道，提高溝通技巧雖然可以一定程度改善溝通效果，但是非面談式溝通存在的信息傳遞障礙卻無法完全消除[9]。專業(yè)科室人力資源緊張是短時(shí)間內(nèi)無法解決的現(xiàn)實(shí)難題[10]，繁忙的臨床工作使延續(xù)護(hù)理人員僅能對(duì)患者提供有限的電話隨訪服務(wù)，甚至還需要因此付出自己的業(yè)余時(shí)間，且此項(xiàng)工作為免費(fèi)服務(wù)，這不僅無法保證與患者溝通的有效時(shí)間，也大大降低了延續(xù)護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性。

3.3癌痛患者延續(xù)護(hù)理模式的改進(jìn) 由于溝通技術(shù)手段和人力資源緊張的雙重限制，以?？茷橹匦牡陌┩囱永m(xù)護(hù)理模式的制度內(nèi)改進(jìn)空間有限，因此，需要改變綜合性醫(yī)院科室單一主導(dǎo)的現(xiàn)狀，構(gòu)建起整合初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療保健構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式。美國老年學(xué)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為一組確?；颊咴诓煌攸c(diǎn)或同一地點(diǎn)不同層次間轉(zhuǎn)移時(shí)均能獲得協(xié)調(diào)性和連續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的活動(dòng)，這是目前應(yīng)用較廣泛的定義[11]。歐美國家醫(yī)療背景下的延續(xù)性護(hù)理實(shí)質(zhì)上是醫(yī)院和社區(qū)共同服務(wù)，通過信息的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)和管理的延續(xù)，達(dá)成患者從出院到社區(qū)和家庭不同照護(hù)階段之間的有機(jī)聯(lián)系，使延續(xù)性護(hù)理成為一個(gè)無縫隙、連續(xù)的過程[12]。我國的延續(xù)性護(hù)理在信息、關(guān)系和管理3個(gè)方面的延續(xù)相對(duì)欠缺，這與我國尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)域共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系不夠緊密相關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)的重要力量之一，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛規(guī)范化治療認(rèn)知度較差[13]，未來應(yīng)加強(qiáng)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，建議以醫(yī)聯(lián)體為框架，建立癌痛治療的“全科+?？啤蹦Ｊ?，使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)癌痛認(rèn)知度，更好地為社區(qū)癌痛患者開展延續(xù)性治療服務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式可增加腹膜透析患者的參與度，提高延續(xù)護(hù)理服務(wù)的可及性[14-15]。一般而言，綜合性醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平上具有優(yōu)勢(shì)，它可以解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源不足和專業(yè)技術(shù)水平不高等問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則可以利用地理位置便捷的優(yōu)勢(shì)，與居家癌痛患者建立長期而穩(wěn)定的相互聯(lián)系，對(duì)患者不斷變化的需求及時(shí)做出反應(yīng)，解決綜合醫(yī)院專業(yè)科室人力資源不足的難題。為此，應(yīng)建立起兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)對(duì)接機(jī)制，保障雙方在信息、技術(shù)、管理等方面的對(duì)接和共享，實(shí)現(xiàn)癌痛患者延續(xù)護(hù)理資源的雙向整合。