神經內鏡血腫清除術與微創血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血臨床效果比較*

蘇 俊，陳 艾,吳 海,程 波,談志輝，文 亮

重慶市南川區人民醫院神經外科，重慶 408400

高血壓腦出血屬于臨床神經科較常見的一種多發性疾病，其在腦卒中中的致死、致殘率均位居第一，且約有30%的存活患者伴有神經功能性障礙等嚴重后遺癥[1]。血腫塊的占位效應可引起繼發性腦組織損傷，因此，高血壓腦出血的治療關鍵是及時清除血腫，修復神經，降低顱內壓，促使患者腦組織血流灌注得以恢復。臨床治療中，治療高血壓腦出血的常用術式有開顱血腫清除術、微創血腫穿刺引流術及神經內鏡血腫清除術等[2]。其中開顱血腫清除術的應用最為廣泛，但該術式具有創性大、出血量多等多方面缺陷，因此，目前臨床治療中更傾向于創傷性較小的微創手術[3]。近年來，臨床上對高血壓腦出血患者的治療中，神經內鏡血腫清除術與微創血腫穿刺引流術均獲得了良好的療效，但關于兩種術式療效方面的對比研究較少。基于此，本研究主要探討高血壓腦出血患者臨床治療中分別選用微創血腫穿刺引流術與神經內鏡血腫清除術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年5月本院收治的高血壓腦出血患者50例。根據手術方式不同分為觀察組和對照組，各25例。納入標準：(1)符合高血壓腦出血臨床診斷標準，并經臨床顱腦CT檢查獲得確診[4]；(2)首次發病出血，出血量超過20 mL；(3)格拉斯哥結局評分(GOS評分)大于5 分[5]。排除標準：(1)出血破入腦室，且術前存在腦疝；(2)存在重要臟器(心、腎、肝等)嚴重功能不全者；(3)顱內動脈瘤或腦血管畸形破裂出血、腦卒中者；(4)存在神經系統疾病、認知障礙、精神性疾病，治療依從性差者。對照組男15例，女10例；年齡35～80歲，平均(50.7±14.7)歲；發病至手術時間4.2～11.4 h，平均(7.2±2.7)h；血腫血量21.2～79.1 mL，平均(48.1±11.1)mL。觀察組男14例，女11例；年齡34～80歲，平均(50.2±11.8)歲；發病至手術時間4.3～11.8 h，平均(7.5±1.6)h；血腫血量21.4～79.2 mL，平均(48.5±10.1) mL。兩組患者性別、年齡、發病至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。兩組患者及其家屬均已簽署相關知情文件，可進行下一步研究。

1.2方法 對照組患者行微創血腫穿刺引流術，手術操作方式如下：全身麻醉，結合手術前頭顱CT檢查結果，于頭顱表面將血腫的體表投影及其最大面積進行標記；選取血腫中心處及頭顱表面作為穿刺點；待麻醉生效后，于穿刺點位置實施顱骨鉆孔，直徑約為1 cm；尖刀切開硬膜，電凝止血后，采用尖刀放射狀將腹膜切開，電凝止血；根據CT顯示結果將導管穿刺于血腫中心位置，到達預設位置后，采用5 mL注射器輕柔吸取血腫；抽取完成后，留置引流管，給予尿激酶注射治療；結合血腫清除狀況撤除引流管。

觀察組患者行神經內鏡血腫清除術，具體操作如下：全身麻醉，結合手術前頭顱CT檢查結果，于頭顱表面將血腫的體表投影以及其最大面積、長軸方向等做好標記，手術入路盡可能避開腦功能、血管等重要區域，盡可能將其切口設于標準開顱切口線上，直徑為5 cm，鉆孔1枚，銑刀成骨瓣直徑約3 cm；懸吊硬膜，采用CT再次確認穿刺方向、深度及血腫長軸；尖刀切開硬膜，直徑約1 cm；電凝止血后，將直徑為7 mm的一次性穿刺套管管芯，沿著CT顯示的血腫長軸穿刺血腫，將透明套管輕柔置入，拔除套管內芯；經由套管將神經內鏡與吸引器置入血腫腔，將血腫抽除，并于吸取的同時將套管緩慢退出；若遇到緊密粘連的小血凝塊，不需強行將其清除；對少量滲血現象進行止血處理，對明確的活動性出血則需采用電凝止血方式止血，以減少對血腫壁的過多操作；確認止血徹底后，于血腫腔內留置引流管；最后，將套筒管撤掉，采用凝膠海綿填充骨孔；術后給予CT復查，結合患者血腫清除狀況決定是否給予其尿激酶注射治療與拔除引流管。

1.3觀察指標及評定標準 觀察兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間及血腫清除率。結合顱腦CT檢查結果計算兩組患者血腫清除率。血腫清除率=(術前血腫血量-術后血腫血量)/術前血腫體積×100%。術后1個月對患者進行隨訪，觀察兩組患者Barthel指數評分、GOS評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及總有效率，觀察患者術后硬膜下積液、腦積水、疼痛等并發癥發生情況。

采用Barthel指數評分對患者治療前后的日常生活能力進行評估。Barthel指數評分分為5等級：0級(生活能自理，計100分)為日常活動能力良好，不依靠他人幫助；Ⅰ級(輕度功能障礙，計61～99分)為對于部分日常活動可獨立完成，但還需依靠他人一定的幫助；Ⅱ級(中度功能障礙，計41～60分)為日常活動需依靠他人較大幫助才可完成；Ⅲ級(重度功能障礙，計21～40分)為大部分日常活動均不能完成或需全部依靠他人照顧；Ⅳ級(完全殘疾，計0～20分)為無任何生活自理能力，日常生活完全依賴他人照顧[6]。分值越高表示日常生活能力越差。

采用GOS評分對患者預后情況進行評估。GOS評分標準：分數范圍1～5分。死亡計1分；植物生存狀態計2分；重度殘疾，意識清醒，但喪失日常生活自理能力，計3分；輕度殘疾，日常生活自理能力基本恢復，在他人保護下可工作，計4分；恢復良好，可獨立生活與工作，計5分[7]。

采用NIHSS評分對患者神經功能損傷進行評估，內容包括意識、反應、語言功能、局部刺激及肌力等5個維度，共包含15個項目，總分為100分[8]。分值越高表示患者精神損傷越嚴重。

療效評估標準：患者術后恢復情況良好，具備正常的生活、學習以及工作能力為顯效；術后恢復情況一般，具備基本的生活自理能力，不需要依靠他人照顧為有效；植物生存狀態、嚴重殘疾，完全依靠他人照顧為無效；死亡。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組患者手術用時、術中出血量、血腫清除率及住院時間等指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組Barthel指數、NIHSS評分及GOS評分比較 兩組患者術前Barthel指數及NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后Barthel指數及NIHSS評分均較術前有改善，且觀察組改善效果及GOS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel指數、NIHSS及GOS評分比較分)

2.3兩組臨床療效及并發癥發生情況比較 觀察組術后臨床總有效率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效及并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓患者較常出現的嚴重并發癥，具有高致死與致殘率等特點。有報道指出，高血壓腦出血患者病情發作后1個月的致死率高達44%[9]。腦內血腫是引起高血壓腦出血癥狀的核心因素，其可使患者中樞神經系統發生繼發性損傷。因此，清除腦血腫可有效減少其對腦組織帶來的損傷，從而提升患者生活質量與生存率。

微創血腫穿刺引流術具有微創、操作簡便等特征，因此被臨床廣泛用于治療高血壓腦出血[10]。但血腫穿刺引流術一次性穿刺成功率較低，且術后為了方便引流還需向患者體內多次注射尿激酶，以提升血凝塊溶解速度，而正常情況下需耗費3～5 d才可獲得滿意的效果，手術耗時較長，還增加了顱內感染風險與腦組織細胞損傷程度[11]。此外，血腫穿刺引流術無法在直視的視野下完成止血，且也無法深度止血，因此出血量與再出血的發生率均較高。柳羲等[12]研究結果表明，神經內鏡血腫清除術的血腫清除率較高，術中止血效果較佳，且術后并發癥發生率均較少，有利于改善患者生活質量及預后。本研究結果顯示，觀察組手術相關指標、Barthel指數評分、NIHSS評分、GOS評分及總有效率均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明神經內鏡血腫清除術用于治療高血壓腦出血患者，可獲得良好的治療效果。分析其原因可能是神經內鏡血腫清除術術中采用一次性穿刺套管創建手術通道，對血腫周邊腦組織的損傷度較小，不僅有利于保護患者神經功能，還可降低術中出血量，從而提升患者生存質量與預后；手術過程中，通過內鏡可探查腦部深處血腫狀況，視野寬廣且定位準確，可將患者腦部深處病變充分暴露于施術者的視野下；在神經內鏡的輔助下進行手術，可確保手術操作的精準度，預防因盲目操作所致的出血，并可及時察覺術中出血，以便給予及時止血處理，從而降低出血風險；30°內鏡可使患者腦深處血腫腔側面充分暴露于手術視野下，可有效預防死角遺漏，并能從不同角度進行手術，提升血腫清除率。有研究表明，神經內鏡血腫清除術對高血壓腦出血患者的血腫清除率達86%～100%[13]。通過微創通道直接對血腫進行清除，可快速降低患者顱內高壓，改善其腦神經功能，從而縮短手術用時，減少手術操作對顱內血管與神經元的損傷，阻斷繼發性病理損害，提升預后效果。相關研究還指出，手術麻醉時間的長短與術后并發癥的發生率呈正比[14]。本研究結果顯示，觀察組術后硬膜下積液、腦積水等并發癥發生率明顯低于對照組，說明神經內鏡血腫清除術的預后效果更佳，且安全性更好。究其原因是神經內鏡血腫清除手術耗時短，麻醉時間也相對較短，因此有利于降低術后并發癥發生率。神經內鏡血腫清除術術中出血量較小，故無需進行輸血，從而降低了輸血并發癥發生率。

綜上所述，高血壓腦出血患者臨床治療中采用神經內鏡血腫清除術，可有效降低手術用時，減少術中出血量，獲得良好的治療效果，且并發癥發生率較低。