微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的治療效果

馮光強，高興才，陳濤

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科，鄭州 450000

近年來，隨著中國逐漸向老齡化社會轉(zhuǎn)型，食管癌的發(fā)病率顯著增高。過去臨床上首選的治療方案為傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)，手術(shù)切口10～12 cm，給患者造成的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后不良反應(yīng)較大，且有大出血的風(fēng)險，同時可能會對患者的心肺功能造成一定程度上的損害。微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)治療的一項新興科技成果，具有創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快、痛苦少的特點，微創(chuàng)手術(shù)器材的應(yīng)用極大地改變了傳統(tǒng)手術(shù)的方式。胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)通過在胸部放置胸腔鏡實施食管切除，但僅在個別醫(yī)院實施過，而開腹、胃游離等步驟仍需要采用傳統(tǒng)手術(shù)方式才能達(dá)到有效的治療效果。“非管狀胃”代替食管來重建消化道器官的方法，會造成術(shù)后并發(fā)癥增加，使有效根治的目標(biāo)受到影響。隨后發(fā)展的腹腔鏡引起人們的注意，其在盡可能小的創(chuàng)傷下完成腹腔內(nèi)的所有操作，術(shù)后并發(fā)癥較少。微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療器械的不足，減少了對患者胸部臟器以及血管造成的傷害，同時也避免了機(jī)體出血。同時“管狀胃”可以有效減少胃的容積，降低了對心肺等重要器官的壓迫。本研究旨在觀察微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在食管癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年12月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見（2014年，北京）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT、MRI檢查確診；存在手術(shù)指征；預(yù)計生存期≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物有過敏史；腫瘤直徑＞7 mm。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入96例行食管癌根治術(shù)患者，其中男68例，女28例；年齡49～80歲，平均（65.49±6.7）歲；病灶部位：食管胸上段癌6例，食管胸中段癌65例，食管胸下段癌25例；TNM分期（UICC，2009版）：Ⅰ期16例，Ⅱ期60例，Ⅲ期20例。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為觀察組（

n

=70）和對照組（

n

=26），觀察組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，而對照組使用傳統(tǒng)小切口食管癌根治術(shù)。觀察組中男54例，女16例；年齡50～75歲，平均（60.2±1.37）歲；病灶部位：食管胸上段癌5例，食管胸中段癌46例，食管胸下段癌19例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期44例，Ⅲ期14例。對照組中男14例，女12例；年齡52～74歲，平均（61.4±1.64）歲；病灶部位：食管胸上段癌1例，食管胸中段癌19例，食管胸下段癌6例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、病灶部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前4周，兩組患者分別予以輔助化療。觀察組患者第1天紫杉醇150 mg/m，第3～5天順鉑25 mg/m，3周為1個療程。對照組患者第1天紫杉醇75 mg/m，第1～3天順鉑25 mg/m，3周為1個療程。兩組患者均化療3個療程化療，療程結(jié)束后，常規(guī)予以粒細(xì)胞集落刺激因子，劑量為200 μg，每天1次，連續(xù)皮下注射2天。

1.2.1 對照組患者采用傳統(tǒng)小切口食管癌根治術(shù)，全身麻醉，右側(cè)臥位，麻醉滿意后于患者左側(cè)胸壁第6肋間取一長10～12 cm前外側(cè)切口，術(shù)中充分游離食管，上至胸頂胸廓入口，下至膈肌裂孔，徹底清掃術(shù)中區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。術(shù)中腹腔臟器的游離經(jīng)膈肌切口完成。食管游離完成后，將膈肌切開，進(jìn)行“管狀胃”的游離及制作。將脾胃之間的韌帶分離，切斷胃短動脈，游離胃小彎，再根據(jù)胃大彎方向游離胃至幽門靜脈水平處，將胃提至胸部，利用直線切割器與胃大彎平行切割，再次進(jìn)行切割至幽門側(cè)，直至吻合長度需求。將胃提至頸部切口，行食管胃頸部吻合。在確定胸腔肺部無漏氣現(xiàn)象且已經(jīng)徹底止血的情況下，置入胸腔閉式引流管，繼而縫合手術(shù)切口。

1.2.2 觀察組患者行微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，胸段食管：患者行全身麻醉，麻醉滿意后取左側(cè)臥位，分別對患者右胸腋前線第4肋間、右胸腋后線第5肋間、腋中線第7肋間、腋后線和肩胛線中點第9肋間打孔，將手術(shù)器械由此置入。手術(shù)過程中首先暴露右喉返神經(jīng)，繼而對右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，游離奇靜脈和食管下端部位。緊接著向上分離食管至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，最終游離全胸段食管。游離過程中務(wù)必清除胸腔各組淋巴結(jié)和食管旁淋巴結(jié)組織，在確定胸腔無漏氣現(xiàn)象且已經(jīng)徹底止血的情況下，置入胸腔閉式引流管，繼而縫合手術(shù)切口。腹腔鏡游離胃：患者取平臥位，于臍下切口行人工氣腹，置入腔鏡，于平臍及左、右肋弓下左右鎖骨中線外打孔，置入穿刺器為操作孔，同時檢測腹腔臟器有無粘連現(xiàn)象，分別于對胃大彎側(cè)和胃小彎側(cè)進(jìn)行游離，兩側(cè)膈肌充分顯露，使食管下段游離與胸腔相通。取劍突下長約5 cm縱切口，將胃牽出腹腔外做“管狀胃”，行左側(cè)胸鎖乳突肌外切口，將胃和食管牽出，然后進(jìn)行胃和食管吻合操作。置入胃管，在檢查無出血的情況下縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)一般情況（住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)），同時比較兩組患者氧分壓及并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染、心律失常、胃排空障礙、喉返神經(jīng)損傷）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）；兩組患者帶管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

2.2 氧分壓情況的比較

術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組患者的氧分壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后6、72 h，觀察組患者氧分壓均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者氧分壓情況的比較（mmHg，±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為28.57%（20/70），明顯低于對照組的61.54%（16/26），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=21.489，

P

=0.000）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 預(yù)后情況的比較

觀察組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)發(fā)生率均明顯低于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量評分、6個月內(nèi)生存率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的預(yù)后情況

3 討論

食管癌傳統(tǒng)小切口根治術(shù)在臨床上應(yīng)用多年，由于其需要開胸手術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后普遍出現(xiàn)明顯疼痛，使其術(shù)后生活質(zhì)量受到較大的影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，已迅速應(yīng)用于臨床外科手術(shù)上的各個領(lǐng)域。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)操作者用較小的切口獲得較大的暴露視野，從而進(jìn)行更加細(xì)致的手術(shù)操作，加快患者的康復(fù)速度，使患者術(shù)后的生活質(zhì)量得以保障，有效減輕患者的疼痛。由于微創(chuàng)技術(shù)對患者機(jī)體造成的損傷小，對心肺功能造成的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)的開胸手術(shù)，同時在手術(shù)過程中清掃淋巴結(jié)時保留支氣管動脈和迷走神經(jīng)肺支，在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)始終是臨床研究的熱點，其通過在患者胸腹部放置胸腹腔鏡，使用胃游離操作法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到治療效果。患者左側(cè)半俯臥位，降低了麻醉要求，有利于緊急情況下的應(yīng)急開胸。本研究選擇食管床途徑，其接近人體的生理特點，符合人體的解剖特點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)患者手術(shù)相關(guān)情況均優(yōu)于對照組，提示胸腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有較好的臨床效果，對患者造成的術(shù)后損傷較小，分析原因為胸腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)有效縮短了切口的長度，創(chuàng)傷面小。此外，傳統(tǒng)胸腔入路的食管癌根治手術(shù)能夠在某種程度上使患者術(shù)后肺部局部組織出現(xiàn)不同程度的阻塞性病理改變，由此產(chǎn)生通氣、換氣功能變化，導(dǎo)致血氧比例失衡。雖然微創(chuàng)胸腔鏡在一定程度上可以改善此類情況，但是由于此類手術(shù)患者本身存在的營養(yǎng)不良、蛋白血癥，仍舊可使患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭等。兩組患者均應(yīng)用了“管狀胃”的處理方式，其降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了手術(shù)較好的效果，降低了手術(shù)所產(chǎn)生的血液流失，由此大大降低了對機(jī)體的損害，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

兩組患者的術(shù)前氧分壓情況基本相同，術(shù)后6 h，觀察組患者氧分壓情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），提示了微創(chuàng)手術(shù)對肺組織的損傷較小，術(shù)后早期疼痛輕，對呼吸影響小，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后24 h，兩組患者氧分壓情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），可能是因為術(shù)后疼痛對癥處理后對照組患者氧飽和度有所提高。而術(shù)后72 h，兩組患者氧分壓情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），提示隨著術(shù)后時間延長，微創(chuàng)手術(shù)的損傷小，對機(jī)體影響小，肺功能恢復(fù)快，分析原因為手術(shù)中避免使用鉗、刀、剪、鑷，不僅最大程度地保護(hù)了肺部器官，而且降低了手術(shù)難度，有效縮短了手術(shù)時間。同時胸腔鏡具有放大手術(shù)視野的特點，對患者機(jī)體內(nèi)部照明效果較好，合理熟練的使用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，可最大限度地降低出血量，維持各項體征的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，且觀察組患者術(shù)后6個月內(nèi)的生存率高于對照組，說明觀察組患者預(yù)后效果更佳，安全性更高。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)由于其術(shù)中視野清晰，可視范圍大，可以更好地暴露左側(cè)喉返神經(jīng)，更加徹底清掃淋巴結(jié)，所以術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組。同時“管狀胃”能減少胃容積，保證其更容易放置于食管床上，降低了對心肺等重要器官的壓迫。此外，而觀察組患者由于創(chuàng)傷少、切口小，造成術(shù)后胃排空障礙的可能發(fā)生率較低，可有效減少吻合口瘺的發(fā)生。胸腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，能夠幫助術(shù)者在充分暴露手術(shù)區(qū)域的條件下，順利進(jìn)行操作，有效清掃淋巴結(jié)，還能夠使患者在無明顯肺部組織受壓迫的情況下得到良好的手術(shù)，大大降低了肺水腫的可能性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，也充分說明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有良好的臨床療效。

綜上所述，微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是較為合適的食管癌治療方案，具有良好的臨床療效，且手術(shù)過程中對患者機(jī)體傷害較小，術(shù)后恢復(fù)快，因此在臨床上值得大力推廣。