超聲引導胸壁神經阻滯在三陰性乳腺癌患者手術切除中的應用價值

洪麗霞，沈云，鄭楊靜，張統一，蔡健華

復旦大學附屬華東醫院1普外科，2麻醉科，上海 200040

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，并且對女性的身心健康有著嚴重的威脅，大部分接受乳腺癌手術治療的患者在術后會產生慢性疼痛。術后如出現慢性疼痛，危險性較大。臨床工作中采取了不少術后鎮痛技術，包括局部麻醉浸潤、肋間阻滯、胸椎旁阻滯、胸壁神經阻滯等，以減輕患者術后疼痛。手術通過切除患者病灶位置的腫瘤，使患者得到緩解。區域神經阻滯技術為一種麻醉期鎮痛方法，近年來，其方法在臨床已被廣泛應用，胸椎旁阻滯對緩解患者術后疼痛起到有效作用，但操作難度較大，會存在嚴重的并發癥，比如胸膜損傷、局部麻藥中毒等，其對手術操作者的要求極高。神經阻滯對術后鎮痛效果有一定的作用，并減少術后鎮痛過程中藥物的使用，但由于手術創傷對患者影響較大，術后機體將出現一系列應激反應，因此，在術中單獨使用神經阻滯較為不利。隨著醫療技術的進步，超聲引導下穿刺目標較為清晰，具有明確的穿刺途徑及進針路線，基于此，麻醉藥物注射后擴散較為清晰等表現，能夠使穿刺準度提高，穿刺相關并發癥減少，協助提高患者麻醉阻滯效果。相關研究顯示，在肺葉切除術中，相對于常規胸壁神經阻滯，通過超聲引導下胸壁神經阻滯具有更為確切的鎮痛效果，操作難度相對降低，并發癥減少，安全系數較高?；诖?，本研究對三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者術中應用超聲引導胸壁神經阻滯，分析其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2021年1月復旦大學附屬華東醫院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準；①符合TNBC相關診斷標準；②無精神障礙；③年齡＞18歲；④進行乳腺癌根治術，且能夠積極配合治療。排除標準；①伴其他惡性腫瘤；②心肺功能障礙；③妊娠期及哺乳期；④腎功能障礙。依據納入、排除標準，共納入180例乳腺癌患者，按治療方式不同分為常規麻醉組90例及聯合神經阻滯組90例。常規麻醉組患者，年齡43～58歲，平均（50.5±6.2）歲；病程（3.11±1.56）年。聯合神經阻滯組患者，年齡41～62歲，平均（51.5±8.4）歲；病程（3.14±1.45）年。兩組患者年齡、病程比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術及治療方法

1.2.1 切除術方式護理人員以自我介紹為開場白向患者展開話題，同時以微笑暖心服務為護理宗旨，向患者講明醫院及病房環境，囑咐注意事項。由護理人員為紐帶對同病房病友之間進行介紹，促進雙方感情，叮囑患者突發情況應對方案及呼叫器使用事項，并發放病號服、入院宣傳冊以及手腕帶等，向患者及家屬講解清楚治療方案，發放相關手術示意圖，幫助患者克服恐懼憂慮的心理，進而能夠更好地配合外科主治醫師進行治療。兩組患者均進行切除術，具體操作如下：麻醉后，使患者仰臥于手術床，胳膊展開90°，在患者背后放置枕頭，露出腋部，切一條長約15 cm的縱梭形切口，待皮膚切開后，對皮瓣上、內、外進行游離，各游離到鎖骨下、肋弓上、胸骨邊及背闊肌前，對全乳腺組織各胸大肌筋膜進行切除，注意保護重要組織血管避免損傷。術后止血，在胸壁上放置引流管，加壓包扎傷口。

1.2.2 治療方法全部患者在全身麻醉氣管插管下進行乳腺癌切除術，根據影像檢查結果，確定腫瘤位置，術中注意保護乳暈、乳頭等，同時徹底切除腫瘤。術后使用鎮痛泵減輕患者疼痛，芬太尼1 mg+布托啡諾5 mg+右美托咪定100 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9%生理鹽水配置成100 ml，靜脈滴注，滴速為4 ml/s，一次給藥追加劑量為2.5 ml。在氣管插管麻醉成功后，聯合神經阻滯組在超聲引導下進行胸壁神經阻滯，選擇線陣探頭，放置于鎖骨下中外1/3處，展現胸肩峰動脈，從內到外直線進針，針尖進入胸肌間筋膜時，注射0.5%羅哌卡因10 ml，其后把探頭緩慢下移，放置在第3肋骨及胸大肌、胸小肌、前鋸肌，直線進針，到胸小肌及前鋸肌間，注射0.5%羅哌卡因10 ml，繼續將探頭下移，觀察間隙，在胸骨2 cm旁放置，展現胸內動脈、靜脈及胸橫肌，直線進針至橫胸肌，注射0.5%羅哌卡因10 ml。常規麻醉組應用全身麻醉，舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導，插管后實行機械通氣。過程中注射舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨，丙泊酚勻速緩慢注入，將患者血壓、心率維持在術前的25%上下。術前15 min停止注入丙泊酚，術后應用自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉復蘇應用由復旦大學附屬華東醫院制訂的麻醉復蘇時間表記錄患者麻醉后患者恢復呼吸時間、恢復意識時間、拔出氣管時間，患者恢復呼吸時間、恢復意識時間、拔出氣管時間越短則效果越好。

1.3.2 疼痛評分術后2、12、24 h分別給予患者科室自制疼痛量表，讓患者自行填寫，疼痛評分以疼痛數字法進行，無法忍受的劇痛為10分，無疼痛表現為0分，分數越高說明疼痛程度越明顯。

1.3.3 鎮痛效果使用復旦大學附屬華東醫院自制量表記錄兩組患者芬太尼用量，以自控鎮痛泵追加按壓次數評價術后24 h內的鎮痛效果。

1.3.4 焦慮、抑郁情況在術前1天、術后28天，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）分別評價患者焦慮、抑郁情況，其中HAMA分為4個等級，其中得分＞29分為嚴重焦慮，22～29分為一定有焦慮，7～21分為可能有焦慮，＜7分為無焦慮。HAMD分為4個等級，其中得分＞35分為嚴重抑郁，21～35分為一定有抑郁，8～20分為可能有抑郁，＜8分為無抑郁。

1.3.5 生活質量在術前1天、術后28天，采用健康狀況調查簡表（health status survey short form，SF-36）評價患者生活質量，以問卷方式發放給患者，讓患者自行填寫，共有社會功能、軀體功能兩個維度，滿分各為100分，評分越低生活質量越差。

1.3.6 家屬滿意度調查及詢問患者家屬滿意度，根據醫院自制量表進行記錄，評分為0～100分，＞80分為非常滿意，59～80分為滿意，＜59分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。調查問卷的 Cronbach’s α系數為 0.854，重測信度為0.836，檢測內容效度后，內容效度指數為0.817。

1.3.7 麻醉后不良反應 由高資歷醫師根據醫院自制量表進行記錄，記錄患者在麻醉后出現的不良反應，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動過緩及尿潴留情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 麻醉復蘇相關指標的比較

聯合神經阻滯組患者恢復呼吸時間、恢復意識時間、拔出氣管時間均明顯短于常規麻醉組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者麻醉復蘇相關指標的比較（min，±s）

2.2 不同時間疼痛評分的比較

術后2、12、24 h，聯合神經阻滯組患者疼痛評分均明顯低于常規麻醉組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同時間兩組患者疼痛評分的比較（±s）

2.3 芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數的比較

聯合神經阻滯組患者芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數均明顯少于常規麻醉組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數的比較（±s）

2.4 HAMA、HAMD評分的比較

術前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，聯合神經阻滯組患者HAMA、HAMD評分均明顯低于常規麻醉組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者HAMA、HAMD評分的比較（±s）

2.5 生活質量的比較

術前，兩組患者SF-36評分中社會功能、軀體功能維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，聯合神經阻滯組患者SF-36評分中社會功能、軀體功能維度評分均明顯高于常規麻醉組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表5）

表5 手術前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

2.6 家屬滿意度的比較

聯合神經阻滯組患者家屬滿意度為93.33%（84/90），明顯高于常規麻醉組的77.78%（70/90），差異有統計學意義（

χ

=8.811，

P

＜0.01）。（表6）

表6 兩組患者的家屬滿意情況

2.7 麻醉后不良反應發生情況的比較

聯合神經阻滯組患者不良反應總發生率為6.67%（6/90），明顯低于常規麻醉組的22.22%（20/90），差異有統計學意義（

χ

=8.811，

P

＜0.01）。（表7）

表7 兩組患者的麻醉后不良反應發生情況[ n（%）]

3 討論

隨著乳腺癌知識在中國的普及，人們對乳腺癌有了更好的了解。手術中可能出現的并發癥等風險以及術后引流管帶來的不便，對患者的身心健康造成了嚴重影響。目前，治療該疾病最有效的方法為手術切除，通過對病灶的切除，緩解患者臨床癥狀并抑制腫瘤的發展。區域神經阻滯為近幾年在臨床上特別常見的鎮痛技術，乳腺癌術中常用的區域神經阻滯技術里包括胸壁神經阻滯、胸椎旁神經阻滯等。而胸壁神經阻滯是目前最新的神經阻滯方法，可以在胸壁肌肉的間隙中注入局部麻藥，阻滯胸部神經，以藥物擴散為基礎從而將胸部區域進行鎮痛。但手術治療創傷面積較大，對患者的身體損傷大，在手術治療時可能對周圍組織血管造成損壞，給手術帶來極大的風險，嚴重時會導致患者的病情加重，對患者的生命安全造成威脅。

近年來，乳腺癌發病率逐漸升高，對女性健康傷害較大，臨床常用的手術治療術后產生疼痛的概率較高，高達60%。切除術造成的疼痛累及胸壁及上臂內側等多個位置，使患者具有較大的灼燒感和皮膚感覺障礙，且應用藥物緩解癥狀較難。相關研究顯示，術后的疼痛將影響患者術后的恢復情況，延長患者治療時間。本研究結果顯示，在乳腺切除治療中應用超聲引導胸壁神經阻滯，術后2、12、24 h內疼痛程度較低，說明應用超聲引導胸壁神經阻滯，能夠降低患者術后的疼痛程度，有助于患者術后的恢復。

乳腺對女性非常重要，當因病癥進行切除后，將使其生理造成嚴重的負擔。影響生理的同時，患者會產生焦慮、抑郁，為臨床中最常見的負性情緒指標。當患者出現負性情緒后，會導致患者對治療效果產生不信任，然后對治療畏懼，嚴重影響治療效果，甚至導致患者出現精神類疾病。焦慮、抑郁作為患者的負性情緒，其臨床表現為內心的緊張及不安，心情不愉快時，心理狀態極差。另外出現焦慮及抑郁等負面情緒，也對手術后機體的康復有著不好的影響。本研究結果顯示，在手術切除治療乳腺癌中應用超聲引導胸壁神經阻滯，HAMA、HAMD評分較低，說明應用超聲引導胸壁神經阻滯能夠改善患者術后的負性情緒。

乳腺癌手術治療應用全身麻醉、氣管插管會造成患者咽喉疼痛，不適感增加，又在手術創傷的基礎上增加患者疼痛，術后單純使用藥物鎮痛很難取得理想的鎮痛效果。多模式鎮痛方法在臨床上特別重要，單純采用藥物鎮痛，藥物使用劑量會導致患者出現較多的不良反應，不利于患者的術后恢復。本文研究結果顯示，在手術切除治療乳腺癌中應用超聲引導胸壁神經阻滯，芬太尼用量及鎮痛泵按壓次數均較少，生活質量評分較高，說明應用超聲引導胸壁神經阻滯鎮痛效果確切，且有助于改善術后患者的生活質量，使患者家屬滿意度提高。

綜上所述，在手術切除治療乳腺癌中應用超聲引導胸壁神經阻滯，能夠減少患者麻醉復蘇時間，降低患者疼痛程度，且鎮痛效果較好，改善患者術后負性情緒及生活質量，使患者家屬滿意度提高。