腹腔鏡手術對結直腸癌患者疼痛因子及血清炎癥因子的影響

胡義超，王福保，朱廣生

平頂山市第一人民醫院普外三科，河南 平頂山 467000

結直腸癌在大腸各段均可發生，尤其多見于直腸和乙狀結腸，是來源于大腸腺上皮的惡性腫瘤。近年來結直腸癌的發病率越來越高，據統計，2018年結腸癌與直腸癌發病率分別為6.1%和3.9%，分別居惡性腫瘤第四位和第八位，病死率分別為5.8%和3.2%。結直腸癌未轉移前一般通過外科手術或行內鏡下根治性切除，化療、放療及分子靶向治療多為輔助性治療。根治性手術切除是結直腸癌治療最常用的方式，既往以開腹手術為主，由于切口較大，需要打開腹腔進行操作，易導致術中出血較多，術后康復緩慢。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡手術在治療效果上開始超越傳統的開腹手術，甚至在部分疾病治療上已經取代開腹手術。目前已有文獻報道腹腔鏡手術的優勢，但專門針對疼痛因子的影響報道較少。本研究旨在探討腹腔鏡手術對結直腸癌患者疼痛因子和炎癥因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于平頂山市第一人民醫院治療的結直腸癌患者。納入標準：①符合《中華醫學百科全書：消化病學》中結直腸癌的診斷標準；②經CT及結腸鏡下黏膜活檢確診；③原發腫瘤，術前檢查無遠處轉移；④符合手術指征；⑤TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。排除標準：①凝血功能障礙；②18歲以下、80歲以上；③嚴重心、肝、腎功能不全；④有溝通障礙或患有精神性疾病。根據納入和排除標準，共納入120例結直腸癌患者，根據治手術方式的不同分為觀察組（

n

=62）和對照組（

n

=58），對照組患者采用常規開腹手術治療，而觀察組采用腹腔鏡手術治療。對照組中男30例，女28例；年齡37～74歲，平均（54.24±9.36）歲；腫瘤部位：直腸31例，乙狀結腸21例，橫結腸3例，降結腸3例；病理類型：腺癌42例（黏液腺癌16例，管狀腺癌26例），未分化癌6例，腺鱗癌10例；TNM分期：0期11例，Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。觀察組中男33例，女29例；年齡38～75歲，平均（55.06±9.78）歲；腫瘤部位：直腸31例，乙狀結腸22例，橫結腸5例，降結腸4例；病理類型：腺癌45例（黏液腺癌18例，管狀腺癌27例），未分化癌8例，腺鱗癌9例；TNM分期：0期12例，Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、TNM分期比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術前行常規檢查（如凝血功能、心電圖、血尿常規等），患者取改良截石位，麻醉后行手術治療，根據腫瘤的位置和特點選擇合適的手術方式，手術均由同一組醫師完成。

觀察組患者行腹腔鏡手術治療，常規建立氣腹，切口位置：臍上緣1 cm，維持氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用 STORZ 腹腔鏡系統，根據患者腫瘤的部位分別置入穿刺器并固定，建立觀察孔、主操作孔和副操作孔，使用5 mm超聲刀打開后腹膜，分離腸系膜下動脈根部并結扎，清掃血管根部淋巴結和周圍脂肪組織，需注意避免損傷神經組織。探查腫瘤部位后，以超聲刀游離腫瘤及周圍腸管、系膜后行腫瘤切除和腸端吻合，需根據腫瘤的部位選擇手術方式，如直腸癌行全直腸系膜切除術，在距離病灶下緣5 cm和2 cm處分別切斷直腸系膜和直腸，移除切除部位，行乙狀結腸與直腸或肛管吻合。確認血運良好后沖洗腹腔，并根據患者病情確定是否放置引流管引流，關閉腹腔。術后鎮痛采用靜脈自控鎮痛泵，藥物由氟比洛芬和芬太尼組成，用量分別為200.0 mg和0.5 mg，視疼痛情況加減，持續用藥3天。

對照組患者采用開腹手術，根據患者病情在中下腹部做手術切口（15 cm左右），進入腹腔分離腸系膜血管并結扎，清掃淋巴結，探查腫瘤部位后選取合適的手術方式切除腫瘤，行腸管吻合，確認血運良好后沖洗腹腔，常規引流，關閉腹腔，術后鎮痛同觀察組。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的圍手術期指標（手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、出院時間）。②疼痛因子：術前及術后1周采集患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min，離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測機體血清前列腺素E（prostaglandin E，PGE）、神經生長因子（nerve growth factor，NGF）、神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平。PGE酶聯免疫試劑盒購于南京賽弘瑞生物科技公司，NPY酶聯免疫試劑盒購于上海西塘生物科技有限公司，NGF酶聯免疫試劑盒購于上海一基實業有限公司。③炎癥因子：術前和術后1周取患者肘部空腹靜脈血5 ml送檢，3000 r/min，離心10 min后取上清液，采用ELISA檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。TNF-α酶聯免疫試劑盒購于武漢博迪萊莎生物科技有限公司，IL-6酶聯免疫試劑盒購于杭州科聯生物技術股份有限公司，IL-1β酶聯免疫試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。④術后隨訪采用電話或門診形式，每月1次，隨訪時間為6個月，記錄術后并發癥的發生情況，包括吻合口瘺、出血、感染、血栓、腸梗阻。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 住院費用及圍手術期指標的比較

觀察組患者住院費用為（3.21±0.65）萬元，對照組為（3.12±0.59）萬元，兩組比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。觀察組患者術中出血量明顯低于對照組，觀察組手術時間、首次肛門排氣時間、出院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 疼痛因子水平的比較

術前，兩組患者PGE、NGF、NPY水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者PGE、NGF、NPY水平均明顯高于本組術前（

P

＜0.01），但觀察組患者PGE、NGF、NPY水平均低于對照組（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者疼痛因子水平的比較

2.3 炎癥因子水平的比較

術前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明顯高于本組術前（

P

＜0.01），但觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明顯低于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

術后，觀察組患者并發癥總發生率為8.06%（5/62），低于對照組的20.69（12/58），差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術是微創外科常見且比較成熟的手術方式，最早起源于20世紀初，通過改良膀胱鏡而成，隨者醫學技術的發展，從最初用于內科診斷，逐步發展為腹腔內操作。腹腔鏡技術以腹部的3個小型切口作為切入點插入腹腔鏡手術管道，然后通過管道進行手術操作，實現在電子顯微鏡的監視下完成手術預期操作而無需開腹，該項技術通過微創外科理念指導，嚴格掌握手術適應證，在手術過程中盡可能減少局部組織損傷和全身反應，最大限度地降低了手術并發癥的發生率。傳統開腹手術需要在腹部做較大的切口，給患者帶來較大的心理壓力同時，還可能因手術創傷較大而增加大出血、腸梗阻等并發癥的發生風險，也會導致術后恢復時間延長。創傷和疼痛管理一直是腹腔鏡手術研究的重點，如目前研究的單孔和無孔經自然腔道治療、多種藥物和多種模式聯合鎮痛。本研究中應用較為成熟的三孔腹腔鏡和多種藥物聯合鎮痛，可確保手術成功率和術后良好的鎮痛效果。

本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量明顯少于對照組（

P

＜0.01），首次肛門排氣時間、手術時間、出院時間均明顯短于對照組（

P

＜0.01），與閔澤等的研究結果相似，表明腹腔鏡手術治療對患者創傷較小，可以降低術中出血，縮短手術時間，有利于患者術后恢復。術后，觀察組患者PGE、NGF、NPY和TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于對照組（

P

＜0.05），與梁家強的研究結果相似。炎癥因子中TNF-α、IL-1β與疼痛因子中PGE、NGF指標水平密切相關，無論是腹腔鏡手術還是開腹手術均會給患者造成創傷，引起機體炎癥反應，促使TNF-α水平增加，并通過誘導PGE合成或通過IL-6、IL-1β、IL-8級聯反應加速PGE生成，引發炎癥區域痛敏和感覺過敏；IL-1β則可以通過上調P物質及NGF的表達，使脊髓后角神經元敏化，NGF水平升高則可使疼痛呈持續狀態發展；中樞神經和外周神經中NPY廣泛分布，在痛覺調節中起到了重要作用，機體發生炎癥后可引起NPY受體基因表達異常，當NPY受體Y1被抑制或Y2被激活時可產生促痛作用。因此，開腹手術給患者造成的創傷相對較大，導致機體炎癥反應和疼痛程度也相對較重，而腹腔鏡手術術后患者疼痛則相對較輕。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發癥的總發生率低于對照組，這與吳小紅等的研究結果相似，表明腹腔鏡手術可以降低術后并發癥的發生率；術后腸梗阻的發生率低于對照組，這可能是因為常規開腹手術后多需要放置引流管引流，易導致腸道粘連，而腹腔鏡手術則較少使用引流管引流，只有在出現明顯腹腔炎癥的情況下才需放置引流。

綜上所述，應用腹腔鏡手術治療結直腸癌患者相對于常規開腹手術對患者創傷較小，可以縮短手術時間，降低術中出血量，有利于術后恢復，炎癥反應和疼痛反應較輕，可降低術后并發癥的發生風險。