內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期直腸癌及癌前病變的療效及對(duì)肛腸動(dòng)力學(xué)的影響

吳煒，任麥芳，段振剛

1西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710100

2空軍第九八六醫(yī)院消化內(nèi)科，西安7 10054

早期切除病灶是抑制早期直腸癌（early rectal cancer，ERC）及癌前病變（precancerous lesions，PL）進(jìn)展，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)術(shù)式不但創(chuàng)傷大，且易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐漸應(yīng)用于ERC及PL的臨床治療，但臨床多研究病灶切除情況，較少關(guān)注其對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)及肛腸動(dòng)力學(xué)的影響。本研究將ESD及EMR應(yīng)用于ERC及PL患者，在比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的同時(shí)探究其對(duì)患者血清人血管細(xì)胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）及肛腸動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年6月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院及空軍第九八六醫(yī)院住院的80例ERC及PL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)；病灶局限于黏膜及黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：中晚期直腸癌或良性病變；手術(shù)及麻醉禁忌證；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；直腸手術(shù)史；合并重癥內(nèi)科疾病；凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為試驗(yàn)組（

n

=40）與對(duì)照組（

n

=40），兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

服用抗凝/抗血小板藥物的患者術(shù)前3～5天停止使用。兩組術(shù)者之間具有一致性。

1.2.1 對(duì)照組行EMR治療全身復(fù)合麻醉，將生理鹽水注入病灶基底部，待病灶充分抬舉后，以圈套器將病灶切除。若病灶體積較大，則行透明帽法，將透明帽置于腸鏡前端，待病灶充分抬舉后，行負(fù)壓吸引，將圈套器收緊切除病灶。若出血或創(chuàng)面較大，以鈦夾夾閉或行氬離子凝固術(shù)。術(shù)畢常規(guī)處理。（圖1A、圖1B）

圖1 ESD及EMR手術(shù)圖

1.2.2 試驗(yàn)組行ESD治療全身復(fù)合麻醉，將含透明質(zhì)酸、靛胭脂、腎上腺素的混合液注射于黏膜下，充分抬舉病灶，距病灶外5 mm將黏膜切開并分離至下層，電凝止血，完整剝離病灶后，顯露血管以電凝處理。術(shù)畢常規(guī)處理。（圖1C、圖1D）

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）及病灶切除情況（整塊切除、組織治愈性切除、切緣和基底殘留）；術(shù)前、術(shù)后7天以ELISA法檢測患者血清VCAM-1、ICAM-1水平；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月以消化道壓力監(jiān)測儀檢測患者直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、肛管蠕動(dòng)波頻率（anal peristaltic wave frequency，APWF）、肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）、直腸最大耐受容量（maximum tolerable volume，MTV）、高壓區(qū)長度（high pressure zone，HPZ）肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 病灶切除情況的比較

試驗(yàn)組患者組織治愈性切除率、整塊切除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組患者切緣和基底殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者病變切除情況的比較

2.3 血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比較

術(shù)前及術(shù)后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)前及術(shù)后 7天兩組患者血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比較

2.4 肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

不同時(shí)點(diǎn)兩組患者 RRP、ARP、AIRT、MSP、MTV、HPZ比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；不同時(shí)點(diǎn)兩組患者APWF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)前，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者RRP、AIRT均較術(shù)前升高，ARP、MSP、MTV、HPZ均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組患者RRP、ARP、AIRT均高于對(duì)照組，MSP、MTV、HPZ均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者RRP、AIRT均較術(shù)后1個(gè)月降低，ARP、MSP、MTV、HPZ均較術(shù)后1個(gè)月升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%（6/40），與對(duì)照組的17.50%（7/40）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

EMR、ESD均為在黏膜下注射基礎(chǔ)上，剝離病灶的微創(chuàng)治療方法。EMR可完整切除直徑較小病灶，對(duì)于較大病灶只可行分塊切除。而分塊切除不但難以徹底切除病灶，且常易導(dǎo)致病灶破碎。與EMR相比，ESD可切至黏膜下層，能夠一次性完整切除病灶，不但標(biāo)本完整，便于精準(zhǔn)病理組織學(xué)診斷，還可避免局部復(fù)發(fā)。ESD鏡下視野開闊，操作空間大，便于完整切除病灶。本研究中試驗(yàn)組患者組織治愈性切除率、整塊切除率均高于對(duì)照組，說明ESD較EMR具有更加良好的切除效果。但試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均長于對(duì)照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，說明盡管ESD較EMR創(chuàng)傷大，但并不增加術(shù)后并發(fā)癥，且兩種術(shù)式可獲得較為接近的療效。

肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是反映肛腸功能的重要指標(biāo)。RRP為靜息狀態(tài)下直腸內(nèi)壓。ARP為括約肌收縮產(chǎn)生的壓力，可經(jīng)產(chǎn)生靜息壓梯度確保安靜狀態(tài)下的肛門自制能力，其水平降低，可導(dǎo)致肛門失禁。正常情況下，MSP、ARP均可維持肛門應(yīng)急與靜息狀態(tài)的自控能力。AIRT是反映直腸擴(kuò)張容量、肛管壓力及內(nèi)括約肌功能的重要指標(biāo)。APWF為內(nèi)括約肌張力收縮頻率，其近端低，遠(yuǎn)端高，可產(chǎn)生ARP梯度將肛管內(nèi)容物壓至直腸，確保肛管空虛。若肛門失禁，則APWF將降低或消失。MSP為外括約肌與盆底肌發(fā)生位相性收縮產(chǎn)生的壓力，可維持應(yīng)激或正常情況下肛門自制能力。MTV、HPZ反映肛門控制能力，其水平降低表示肛門控制能力降低。在本研究中，術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組患者RRP、ARP、AIRT均高于對(duì)照組，MSP、MTV、HPZ均低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ均無差異，說明盡管ESD較EMR產(chǎn)生的創(chuàng)傷相對(duì)較大，但僅對(duì)胃腸功能造成短期影響，而在遠(yuǎn)期影響方面，二者并無差異。

VCAM-1、ICAM-1為黏附分子，在惡性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移中具有重要作用。VCAM-1、ICAM-1結(jié)合其配體既可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤血管形成，還可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞脫落，向周圍組織擴(kuò)散。ICAM-1過度激活可促進(jìn)生成sICAM-1，競爭性抑制免疫機(jī)制，使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視。VCAM-1、ICAM-1表達(dá)于腫瘤微血管，可提高細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞功能，并且促進(jìn)T細(xì)胞及單核細(xì)胞透過內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤血管生成。VCAM-1、ICAM-1可降低活化淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞抑制腫瘤細(xì)胞的能力，促使腫瘤細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均無差異，提示兩種術(shù)式均可有效切除病灶，抑制VCAM-1、ICAM-1生成。

ESD存在一定的轉(zhuǎn)移概率，本研究中試驗(yàn)組采取下列措施，避免了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移：①黏膜下注射病灶抬舉充分，便于徹底切除病灶；②術(shù)中電刀的應(yīng)用可直接殺滅微小病灶；③術(shù)后部分患者行氬離子凝固術(shù)噴凝可在預(yù)防術(shù)后出血的同時(shí)，直接殺滅殘留微小病灶。ESD具有較高的出血及穿孔發(fā)生率。為避免出血及穿孔，除嚴(yán)格控制ESD適應(yīng)證外，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)裸露血管或出血小血管，需以電刀直接電凝，若血管較大，需以止血夾止血。術(shù)后需及時(shí)處理裸露血管及出血點(diǎn)，以避免延遲性出血。若術(shù)中發(fā)生穿孔，需以鈦夾夾閉，術(shù)后需嚴(yán)格控制飲食，并給予胃腸減壓、抗感染治療，以促進(jìn)穿孔愈合，避免感染發(fā)生。本研究試驗(yàn)組因采取上述方法操作，有效避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，ESD可有效切除ERC及PL病灶，抑制分泌VCAM-1、ICAM-1，對(duì)患者肛腸動(dòng)力學(xué)影響小，且療效較好，若嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究所選樣本量相對(duì)較少，所得結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)需增加樣本量進(jìn)一步研究。