醫患一體化模式的預見性健康干預對乳腺癌化療患者外周中心靜脈導管置管相關性血栓的防護效果△

邢桃紅，楊惠敏，許斯，朱曉敏，王亞軍，王朝娟，陳瑞君，楊俊娜

河南科技大學第一附屬醫院1內鏡中心，2手術室，河南 洛陽 471003

3鄭州大學第一附屬醫院乳腺外科，鄭州450000

化療是治療乳腺癌的主要方法，在治療期間，需要對患者實施反復穿刺，因此常常需建立靜脈通路以減輕對患者血管的損傷程度。研究顯示，乳腺癌化療患者實施外周中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管可避免反復進行靜脈穿刺操作，能減少化療藥物的刺激，使靜脈炎和穿刺部位感染等并發癥的發生率降低。PICC技術現已廣泛用于乳腺癌的化療中，且療效較好，可以通過插管將PICC置入大心臟靜脈附近，可以有效避免化療藥物與周圍小靜脈和手臂靜脈的接觸，提高化療的安全性。由于導管設計和材料的局限性以及患者的自身因素，PICC置管后局部滲血、靜脈炎和感染等并發癥的發生率提高。PICC是一項侵入性操作，其需要較長時間停留在靜脈中，損傷血管內皮，增加血栓形成的風險。對接受PICC化療的惡性腫瘤患者的有效護理干預可以降低導管相關血栓形成的發生率。預見性健康干預是一種綜合的護理方法，注重對患者進行宣傳教育、心理及飲食等干預，改善患者預后效果。本研究將探索醫患一體化模式的預見性健康干預對乳腺癌化療患者PICC置管相關性血栓的防護效果，并為乳腺癌化療患者的護理路徑提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年5月在河南科技大學第一附屬醫院接受PICC置管的乳腺癌化療患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為乳腺癌；②接受化療，且在河南科技大學第一附屬醫院實施PICC置管治療。排除標準：①合并認知功能障礙或精神疾病；②合并嚴重心、肺疾病，不能耐受PICC置管。根據納入、排除標準，共納入60例乳腺癌化療患者，按干預方法不同分為對照組和觀察組各30例。對照組中，年齡52～69歲，平均（60.13±2.28）歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。觀察組中，年齡50～67歲，平均（59.98±3.05）歲；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例。兩組患者年齡、臨床分期比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及干預方法

對照組患者于超聲引導下完成PICC置管，置管過程嚴格遵循無菌原則，置管成功后向患者交待注意事項，并告知定期進行導管維護。

觀察組患者在對照組基礎上給予醫患一體化模式的預見性健康干預。①建立護理團隊，由護士長作為團隊負責人，團隊成員相互配合，探討護理的相關要點。②小組成員向患者及其家屬說明PICC術后血栓相關并發癥的預防措施，評估術后血栓形成的風險。每個小組成員對應5例患者。對患者進行積極的心理干預，并告知患者及其家屬治療的成功案例。對維護導管的重要性進行講授，當患者有疑問時，耐心地回答其問題。醫護人員掌握留置PICC的要點，遇到危險情況及時做出處理。此外，還要為患者制訂飲食及運動計劃，以確保患者保持科學的生活習慣。③在置管后，護理小組對患者進行隨訪，隨訪24 h，觀察置管后患者的臨床表現，記錄患者穿刺點是否有出血及紅腫的情況，使用無菌紗布包裹導管的裸露部分，輕輕拉直導管，將穿刺點周圍區域進行消毒。輸液后，清洗導管，使用肝素溶液正壓封管。置管后24 h若發現出血癥狀須立即更換敷料。應定期進行導管端口的微生物培養，對正壓接頭進行徹底消毒，并根據適應證定期更換接頭。④評估置管后風險，護理小組成員召集小組會議以評估患者的身體狀況和并發癥的發生風險。對于高風險患者需要制訂個體化防范措施，在化療過程中，密切關注穿刺點周圍腫脹及疼痛的發生情況，并對并發癥進行及時處理。⑤手術后，患者接受肝素抗凝治療，護理人員指導患者進行康復訓練，每半小時進行上肢屈伸運動，每次1～2組，伸展運動需緩慢柔和，患者需減少臥床休息時間，并適當鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者PICC相關血栓發生率，比較干預前后兩組患者PICC自我管理能力、導管維護依從性和滿意度的差異。采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表對患者導管自我管理能力進行評估，該量表包括7個維度35個條目，其中帶管日常生活7個條目、帶管運動4個條目、日常導管觀察7個條目、導管維護依從性5個條目、信息獲取3個條目、導管異常情況處理4個條目、導管管理信心5個條目。采用Likert 5級計分（1分代表完全沒有做到，5分代表完全做到），總分為35～175分。依從性和滿意度的評價采用河南科技大學第一附屬醫院自制量表進行調查，Cronbach’s α系數分別為0.732、0.805，總分均為100分，＞90分為依從（滿意），80～90分為基本依從（基本滿意），＜80分為不依從（不滿意），依從率=（依從+基本依從）例數/總例數×100%，滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 PICC相關血栓發生率的比較

觀察組患者PICC相關血栓發生率為0%，低于對照組的20.00%（6/30），差異有統計學意義（

χ

=4.630，

P

=0.031）。

2.2 干預前后自我管理能力的比較

干預前，兩組患者導管自我管理能力各維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，觀察組患者帶管日常生活、帶管運動、日常導管觀察、導管維護依從性、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心、PICC管理能力總分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

2.3 兩組患者導管維護依從性的比較

觀察組患者導管維護依從率為100%（30/30），高于對照組的80.00%（24/30），差異有統計學意義（

χ

=4.630，

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的導管維護依從性

2.4 兩組患者護理滿意度的比較

觀察組患者的護理滿意度為100%（30/30），高于對照組的76.67%（23/30），差異有統計學意義（

χ

=5.822，

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的護理滿意度

3 討論

惡性腫瘤患者接受PICC置管可減輕因反復穿刺和輸注刺激性藥物而引起的疼痛，但其引起的并發癥不容忽視。其中，由PICC置管引起的相關性血栓形成是最嚴重的并發癥。對于乳腺癌患者的化療方案的研究已經成熟，化療期間PICC置管可提高血栓形成的發生率。因此，對于接受PICC化療的乳腺癌患者，有必要采用高質量的護理干預措施，以改善患者預后。醫患一體化模式的預見性健康干預措施，注重對患者自身的管理，在臨床上已證實了其應用效果，但其對乳腺癌化療患者PICC置管發生相關性血栓的干預效果未見臨床報道。

本次研究中，對觀察組患者PICC置管實施醫患一體化護理，結果顯示，觀察組患者PICC置管相關性血栓發生率低于對照組。兩組患者導管置入時間視情況而定，術中操作規范，導管置入時間在合理范圍內。首先，護理小組對患者進行正確評估，有利于改善置管效果，醫患一體化模式的預見性健康干預首先對患者的身體狀況進行評估，術前針對性排除PICC置管不利影響因素以篩查出高風險血栓患者，有針對性地實施護理，對術后風險進行評估，采取預見性干預。醫護人員還為患者制訂了飲食運動計劃等，使患者在治療期間合理飲食。對于中高風險的患者，在置管前預先戴上上肢壓力套，可以有效促進患者上肢的血液循環，避免血管受壓，盡可能避免血栓的形成。

觀察組患者導管維護依從性較對照組高。在乳腺癌患者的常規護理中，醫師與護士之間的交流較少，并且護士對患者的病情和治療計劃缺乏全面了解，因此護理工作的針對性較差。醫患一體化模式的預見性健康干預為置管前的患者提供了詳細的健康教育，并針對患者的心理狀況進行了干預。醫患一體化模式的預見性健康干預措施強調對患者的心理及運動等方面的干預，并向患者及其家屬提供有關PICC的知識，醫護人員也需要充分掌握置管的技能及注意事項，提高置管成功率，避免反復實施置管對患者造成傷害。另外，醫護人員對患者心理進行干預，安撫患者情緒，改善患者對導管維護的依從性。

干預后，觀察組患者帶管日常生活、帶管運動、日常導管觀察、導管維護依從性、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心、PICC管理能力總分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。患者個體存在差異，若對患者實施PICC置管后的常規護理，未能預見術后并發癥的發生風險，缺乏對患者的充分了解，不能全面、系統地為患者提供及時的干預措施，因此，術后并發癥較多，患者情緒受到影響，不利于患者預后。醫患一體化護理是針對特定疾病患者制訂的有效且有針對性的程序和模式，為惡性腫瘤患者化療提供了更有效的護理指南，能顯著提高護理質量。醫患一體化模式的預見性健康干預可以及時發現患者的病情并制訂相應的計劃，提高護士對患者的責任感，改善患者預后。

家屬在醫患一體化模式中起到輔助作用，可以在日常中監督患者的飲食、運動計劃的正常執行，有利于干預措施的有效執行。對于觀察組中干預效果不好的患者，可能是由于在干預途中患者情緒不佳，影響了患者治療的依從性，不能很好地執行計劃，影響干預效果。

醫患一體化模式的預見性健康干預結合了臨床經驗，總結了PICC并發癥的影響因素。在干預過程中，將詳細評估患者并發癥的危險因素，有利于改善患者預后。

綜上所述，醫患一體化模式的預見性健康干預可有效預防乳腺癌化療患者PICC置管相關性血栓的形成，可提高患者導管自我管理能力，對提高患者的護理滿意度有積極意義。